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,主讲人:曹 燕,胃肠超声检查,【教学目的与要求】 (一)掌握 1、结肠癌超声图像特点。 2、结肠癌浸润超声诊断分期。 3、大肠癌转移灶的超声诊断。 (二)熟悉 1、大肠癌的病理及临床表现。 2、十二指肠肿瘤的声像图表现。 3、大肠癌与腹腔其他脏器病灶鉴别。 (三)了解:大肠癌其他诊断方法。,第四节 肠道肿瘤,一、十二指肠肿瘤 小肠肿瘤较少见,其中发生在十二指肠的占14。良性肿瘤与胃的良性肿瘤相似,十二指肠癌仅占消化道癌瘤的0.3。 【病理】 大约有1/4小肠癌发生在十二指肠,多发生在十二指肠降部。十二指肠癌瘤多为腺癌,呈环状生长,突向肠腔,产生肠梗阻的近段肠管扩张。其病理改变与大肠癌无何明显区别。,【临床表现】 早期可无临床表现,中、晚期病例多在产生十二指肠梗阻和因出血致柏油样便或贫血而来诊。 【超声检查】 1 肿块回声,于胆总管下段、十二指肠降部或胰头水平显示肿块回声,多为低回声或中回声,内部细小光点,边缘清晰或稍模糊,呈“假肾征”或“靶环征”,有的呈乳头状,花边形或分叶状。 2十二指肠呈肠腔狭窄,其近端扩张,肠壁回声增厚,腔内有液体反流征。,一、十二指肠肿瘤,【其他影像诊断】 X线钡餐、低张或双重对比造影可显示病变区呈充盈缺损征,周围粘膜增粗紊乱,肠腔狭窄、肠壁增厚,近端肠腔扩张。 内镜检查可直视观察,病变区有肠腔狭窄,肠粘膜有菜花样增长,并有糜烂和出血。可钳取局部组织进行病理检查。,一、十二指肠肿瘤,(一)结肠病变超声检查适应证 1、有消化道症状,腹胀、腹块需明确肠内外病变,或其他检查发现肠道异常,需进一步观察病变侵犯肠壁的范围深度、有无肠腔狭窄、肠梗阻及并发症。 2确定腹块为肠道病变或肠外病变。 3观察肠道手术或介入治疗后的效果,有无复发,出现腹内脏器转移、腹水等情况。,(二)结肠病变超声检查的内容: 1、肠管形态 是否自然,有无粗细不均、肠腔狭窄、扩张、牵拉变形;局部积液、积气。异常病变的部位、长度,局部阶段性或为广泛性。 2肠壁厚度、层次各层清晰度、柔韧性,肠皱襞的密度及形态,有无局灶或广泛性毛糙、增厚、僵硬。,3肠管动态 肠蠕动的频度增加或减少、有无逆蠕动、反流、漩涡或小溪流水征,以及肠蠕动时出现一过性腹痛、不畅通或肠蠕动消失,对灌注检查的耐受性有无降低。 4肠壁肿块特征 肿块回声性质、位于肠壁一侧或环形浸润;形态光整或表面高低不平;测量肿块大小、范围、侵犯肠壁层次的深度,或穿破肠壁;有无形成环形、半环形狭窄。,5结肠周围脏器 病变区肠壁与周围脏器有无粘连,活动受到限制,淋巴结肿大;邻近脏器受压移位。 6结肠病变并发症 腹水、肠梗阻、肠套叠;结、直肠与相邻脏器形成异常通道,如直肠膀胱、直肠阴道瘘,或周围渗液以及转移。,7区分肠道或肠外腹块 肠道本身病变自肠粘膜向外至肌层、浆膜层,肠外腹块肠壁层次正常,可能有受压,或由浆膜层向内扩展。 8治疗随访 肠道病变手术切除、介人治疗后定期超声检查,与术前比较大小、形态、回声范围,判断治疗效果。,三、正常结肠超声图像 (一)正常结肠超声相关组织解剖 由盲肠、阑尾、升结肠、横结肠、降结肠组成,结构较简单而统一,主要机能是分泌粘液、吸收水分,推进肠内容物的排泄器官。是超声成像的基础。 结肠壁的特征 没有粘膜绒毛,粘膜形成高皱襞,大量试管样的肠腺凹,使吸收和粘液分泌的表面面积扩大。除阑尾外肠腺凹有规律的排列,深入固有膜内0.40.5mm,当肠壁扩张时肠腺凹变短。结肠粘膜肌层较发达,纤维束纵行、斜行散入粘膜下与血管膜相连。,肌层分内环肌和外纵肌,两层间有薄层结缔组织即肌间膜。结肠的纵肌密集成 3条结肠带;结肠带收缩肠管张开,肌带之间结肠壁隆起成为结肠袋;并以内环肌、及粘膜肌的局部收缩形成横列的半月皱襞为界。结肠的环肌与浆膜下组织的纤维束均被放射状、双重方向(从口到肛门及从肛门到口排列的中隔分成段;此结构与结肠的蠕动和逆蠕动的过程相适应;不同于小肠壁“屋瓦状”向肛门方向排列的结构,只能向肛门方向蠕动。,浆膜主要为含有胶原纤维网的结缔组织构成,可承受肠壁伸展时的牵张力。血管从肠系膜附着处进入肠壁,肌层和浆膜的胶原弹力纤维结缔组织在血管穿过处形成圆锥型外套,使血管免受肠管机械活动引起的循环障碍。结肠浆膜局部包围着有柄、分叶的脂肪组织,即脂肪垂体;肠壁动脉的小支从此穿行,脂肪垂内亦可发生淋巴结。,(二)结肠基本超声图像 结肠显像液灌注后腹部检查,盲肠、结直肠全程的显像满意者为 96;清洁灌肠不彻底有残留粪汁,过度肥胖图像欠佳占4。直肠下端与肛管因耻骨联合覆盖不能充分显示,需经直肠或会阴部超声检查。,1、肠腔的形态 肛管长轴矢状切面为无回声的管状结构,管壁为相对强回声光带,整个结肠似一大“水笼带”在腹部周围。横切面为无回声光环,随液体充盈量的多少呈扁圆形或圆形。灌注量10001400ml,肠腔内径不等2.56cm;平卧位含液量不多的肠管左右径大于前后径,因液体重力在下面。无回声中,时可见小气泡漂动的强光点。当腹腔内有液体(腹水、血液)肠管的外形清楚似海带样漂动。,2肠管结构 肠壁的层次、厚度、肠皱襞、结肠袋等均能清楚地显示。 1)肠壁的层次 在肠腔内液体无回声的衬托下,肠壁的回声层次清晰可见3条强回声之间两条低回声,由腔内向外依次排列共5层;肠壁总厚度0.30.4mm。,第1层:较弱的高回声,为腔内液体与肠粘膜表层构成的界面回声,随粘膜的形态略有小的起伏。 第2层:低回声相当肠壁的粘膜层。 第3层:高回声,相当粘膜下层是回声最明显的一层。 第4层:低回声,为肌层回声均匀略宽。 第5层:高回声亮线,为较光滑的浆膜及浆膜下脂肪。腹壁较薄者,用7.5MHZ高频超声探头检查肠壁呈7层回声,即肌层的内环肌与外纵肌间的肌膜呈纤细的亮线将其分开;浆膜层与浆膜下层分开。,2)结肠皱襞 各段肠腔内均见或多或少的肠皱襞突入腔内,皱襞为肠粘膜嵴状隆起或棘状伸入肠腔内。呈相对强回声,高低不同,疏密不等,皱襞间距1030mm。其形态多样,低矮的皱襞呈等距离突人肠内呈“梳齿状”;两侧肠壁对称的皱襞似“竹笋”的纵剖面;或似“梯子形”。肠皱襞基底部略宽,伸人腔内部分较细,内部层次结构主要为粘膜及粘膜下层;肠蠕动时形态可改变。整个小肠的皱襞明显多于结肠,且形态不同是鉴别结、小肠的依据。,3)结肠带与结肠袋 结肠矢状切面适当角度,肠壁上显示一条沿长轴走向的带状回声,宽度 0.5 cm左右即结肠带。此带短于肠管,结肠带收缩肠腔向外隆起膨出,因横列的半月皱襞牵拉形成结肠袋,肠壁轮廓的回声里高低起伏的波浪形。肠腔内含有气体,充盈结肠袋其强声影呈放射状分布。,4)肠的运动 肠的运动装置由结构复杂的肌肉一结缔组织系统构成,使粘膜保持外形,通过蠕动、摆动和分段运动将肠内容物混合推进。超声图像连续观察时仅能显示大体的综合情况,肠壁呈小波浪样蠕动,肠皱襞随之起伏。肠腔内小气泡的强光点和液体由近端向远端漂动,无节律,间隙长短不等。在肠壁转弯处,如结肠肝曲、脾曲、乙状结肠或管腔大小变化明显的回盲部可见到逆流或漩涡。肠蠕动较快时肠腔内的小粪球呈快速滚动。未被腹膜固定的肠管浆膜光滑,体位移动或呼吸运动时肠管可从相邻脏器的包膜滑过,活动度良好。,二、大 肠 癌 大肠癌包括结肠癌和直肠癌,是常见的恶性肿瘤之一,以4150岁发病率最高。大肠癌约半数位于直肠,l4位于乙状结肠,其余依次为盲肠、升结肠及横结肠。病因尚未清楚,大肠癌可由某些类型的息肉如多发性息肉病、乳头状腺瘤、慢性溃疡性结肠炎、晚期血吸虫肠病恶变为癌。,对怀疑大肠癌者可进行直肠指诊,钡剂灌肠或气钡对比双重造影,纤维结肠镜等项检查。超声检查对大肠癌可以判断肿瘤对肠壁的浸润深度、范围、对周围邻近组织和器官的侵袭情况,有无淋巴、血行远处转移,术后复发等方面具有独特的作用。,二、大 肠 癌,【病理】 根据肿瘤大体形态肉眼所见分型。 1息肉样型 肿瘤呈息肉状或菜花样生长,向腔内突出,又称髓样癌或软癌。癌体可以生长较大,又称为肿瘤型。表面易溃烂,坏死、出血,并可继发感染。,二、大 肠 癌,2狭窄型 肿瘤环绕管壁呈环形浸润生长,肠壁环形增厚狭窄,易引起肠梗阻、瘤体纤维组织较多、质地硬,又称硬癌。,二、大 肠 癌,3溃疡型 肿瘤早期发生溃疡,坏死,形成明显较深凹陷溃疡,边缘隆起,外观似火山口状,易引起出血和穿孔。 4胶样型 肿瘤外观和切面呈半透明胶冻状,此型罕见。,二、大 肠 癌,日本大肠癌研究会制定的肉眼分型: 0型:浅表型 1型:肿瘤型 2型:局限溃疡型 3型:浸润溃疡型 4型:弥漫浸润型 5型:特殊型,二、大 肠 癌,浅表型为早期大肠癌,其肉眼所见与早期胃癌相同。l4型为进展期大肠癌,相当于进展期胃癌Borrmann分型的l4型。 组织学所见:95以上为腺癌。粘膜癌、印戒细胞癌、未分化癌和鳞癌均少见。 转移:大肠癌向外生长,穿破肠壁浸润周围邻近组织和器官,经淋巴和血行远隔转移,其中以肝转移最为多见。 据国外40年来约6000例大肠癌切除标本分析,右侧结肠癌由7升至22,直肠及乙状结肠癌自80降至60,有统计学显著性差别。,二、大 肠 癌,【临床表现】 男性多见,年龄多为4050岁。主要症状有腹部不适,胀气,隐痛,肠梗阻可出现腹痛加剧或阵发性绞痛。排便习惯异常,可出现腹泻与便秘交替。粪便带有脓血、粘液或血便。有时在结肠部位可触及肿块。病人可有原因不明的贫血和体重减轻。,二、大 肠 癌,【超声检查】 1超声检查方法 有体表直接扫查法、灌肠后体表扫查法、直肠探头直肠内扫查法、超声结肠镜检查法。其中体表直接扫查法为最常用,尤其适用于腹部可以扪及包块的病例。,二、大 肠 癌,2大肠癌超声图像表现 (l)息肉样型:肿瘤向腔内突出呈结节状,“息肉状”或“菜花样”,分叶状隆起,基底部可宽、可窄,也可有蒂,呈不均质低回声,或中等回声,表面欠光滑,外形不规则。有时肠壁局部增厚,表面呈不规则“丘陵状”起伏。肿瘤浸润肠壁可使肠壁增厚、僵直,正常肠壁层次结构回声消失。,二、大 肠 癌,(2)狭窄型:肠壁呈环形不规则增厚。肿瘤区肠段横扫断面显示“靶环征”,斜切和纵切断面显示为“假肾征”,中心部不规整的较高回声为肠腔内气体和肠内容物的反射,外周厚而不规整的弱回声区为环形肿瘤及肠壁不规整增厚而形成。如灌水后在狭窄的肠腔回声中可见到液性暗区,突向腔内的肿块轮廓、大小显示较清晰,肿块后方呈声衰减。,二、大 肠 癌,结肠癌。显示结肠部位有不规则团块回声为结肠癌。,右半结肠癌呈“靶环征”,二、大 肠 癌,右半结肠癌呈“假肾征”,二、大 肠 癌,右上腹腔内见结肠不均匀增厚,呈实质性改变,肿瘤内部见不规则点线状气体强回声,表现为假肾征。,结肠癌(肠壁增厚型),二、大 肠 癌,结肠脾曲癌(假肾征),二、大 肠 癌,结肠癌(肠外肿块型),二、大 肠 癌,结肠癌(肠外肿块型),肿块内显示动脉血流信号,二、大 肠 癌,CDFI显示肿瘤周边及内部线状、分支状血流信号。,结肠癌。脉冲多普勒可测到肿瘤内高速高阻型血流频谱。,结肠肝曲癌,结肠肝曲癌,3.大肠癌浸润深度的判断 近年来采用直肠探头或超声结肠镜进行超声检测,可以清晰地显示大肠壁的层次结构,判断肿瘤浸润深度和范围,为大肠癌的临床分期提供客观资料。,二、大 肠 癌,大肠癌超声诊断分期: TI:肿瘤局限在粘膜层和粘膜下层 T2:肿瘤局限在固有肌层和浆膜层 T3:肿瘤穿破肠壁浸润周围邻近组织 T4:肿瘤浸润周围邻近器官 T1期肿瘤为早期癌、T2T4期肿瘤为进展期癌。,二、大 肠 癌,(3)溃疡型:显示为周缘隆起,中心部凹陷、基底部粗糙不平的弱回声肿块。当肿瘤穿破肠壁浸润邻近器官时,两个相邻脏器之间清晰的边界回声亮线断裂,被浸润脏器的相应区显示与原发肿瘤性质相同的回声图像。,二、大 肠 癌,二、大 肠 癌,(1)早期大肠癌:癌浸润深度位于粘膜层和粘膜下层为早期大肠癌。声像图显示:第一层高回声层和第二层弱回声层断裂、增厚,第三层高回声层连续,癌灶呈弱回声。 (2)进
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