xx镇六道村安置户登记表单位： 现住址： 联系电话： 编号： 户主姓名性别民族出生年月年龄身份证号码婚姻状况家庭人口户口所在地家庭成员信息栏（以下填成员信息）姓名性别与户主关 系民族年龄户 口所在地村组婚姻状况身份证号 农户选房 意 向本人遵守相关选房程序，并同意以下户型，逾期不予办理，后果自负。现本人自主选择：120m2的户型要 套， 栋 层 号房，90 m2的户型要 套， 栋 层 号房，60m2的户型要 套， 栋 层 号房。签名（按手印）： 年 月 日村 民小 组意 见签名（按手印、盖章）： 年 月 日村委会意 见签名（盖章）： 年 月 日镇政府 意 见负责人签名（盖章）： 年 月 日填表说明：1、 户主意见栏：经户主确认签名。2、 村民小组见栏：经村民小组两员调查认定后填写“情况属实”并签名。3、 村委会意见栏：经村委会调查认定后填写“同意安置”并由书记、主任签名后加盖村委会公章。4、 此表一式三份，即农户、村委会、镇政府各执一份。5、 家庭成员照片附后。家庭成员照片黏贴处姓名：姓名：姓名：姓名：姓名：姓名：姓名：姓名：姓名：姓名：姓名：姓名： 注：每人一张一寸近彩照