,首都医科大学附属北京同仁医院 北京眼科学院 北京同仁眼科中心 王宁利,眼科药理学 Ocular Phamacology,眼科药理学包括的内容,眼科药效学(ocular pharmacodynamics):药物对眼组织的作用及作用机制 眼科药动学(ocular pharmacokinetics):药物在眼组织的吸收、分布、生物转化及排泄过程 眼科治疗学(ocular therapeutics):药物治疗的眼科临床疗效和适应症 眼科毒理学(ocular toxicologics):全身或局部用药引起的眼部及全身不良反应,本讲讨论内容,眼部给药途径 眼药的载体 眼科常用药物 药源性眼病,眼科医生有三把刀,眼科用药的特点,眼睛的特殊性 神经器官：精细 视觉器官：屈光间质的透明 解剖学特点：多重屏障 眼科用药的特点 局部多于全身 滴眼剂多于其他方式,讨论1：眼科药物可以通过 哪些途径进入眼内？,眼科药物的给药途径,局部点眼 结膜下注射 球周、球后注射 系统全身用药 眼内注射 眼内缓释剂 基因治疗,滴眼剂是如何进入到眼内的?,与滴眼剂关系密切的眼表结构,泪液 结膜 角膜,泪膜的构造,滴入结膜囊的药物首先与泪液混合 泪膜的成分 泪膜厚710m 正常泪液的pH值为6.57.5 泪液的平均渗透压是300mOsm,结 膜,机械屏障:在角膜缘部结膜上皮细胞移行为角膜上皮细胞。 结膜杯状细胞分泌粘液:有助于泪膜的稳定。 丰富的结膜下浅静脉丛和睑缘血管:使药物容易被吸收到体循环。,角 膜,上皮层和内皮层：含丰富的脂质，疏水性，非极性、脂溶性药物易通过，上皮层为水溶性药物进入眼内的主要屏障。 前后弹力膜为非细胞性的胶样薄膜，是药物穿透的又一屏障。 基质层：含丰富的亲水成分（胶原结构），极性、水溶性药物比脂溶性药物更容易穿过。,讨论2 哪些因素影响滴 眼剂进入眼内?,泪 膜,正常泪膜的体积 710l 泪液基础分泌量 1 l / min 眼药水1滴的容积为50100 l 最大生物利用度为20 l药滴 提供泪膜完整有助于药液的存留 眼球可耐受正常渗透压的0.5-1.5倍。超过该渗透压会产生不适感 PH10或PH4,出现刺激症状,泪液的更新速度,未受刺激的眼 15/min 在1滴眼药后 30/min 药物在结膜囊消失的时间约为5分钟 粘性基质：延长与角膜接触时间,角膜上皮细胞之间的连接,粘着斑,桥粒,紧密连接,缝隙连接,药物对角膜的穿透,脂溶性物质能够很好地穿透角膜上皮和内皮 水溶性物质能够很好的穿过角膜的基质层 对完整的角膜，理想通透性的药物应具双相溶解度，既溶于水，又溶于油（如氯霉素、毛果芸香碱等） 分子量大于500道尔顿的分子难以通过角膜进入到眼内,巩 膜,表面积大、高度亲水性 细胞少、缺乏蛋白水解酶，促使一些大分子生物活性物质能透过巩膜抵达脉络膜、视网膜 由于眼内压的作用，通过巩膜的液体有持续向外流动的性质，影响药物进入眼内的速度。,结膜下注射是 如何发挥作用的？,结膜下注射的优点,绕开结膜和角膜上皮屏障 在眼前节达到有效浓度 房水中获得高浓度药物的有效方法,结膜下注射吸收途径,可能途径:经注射针眼回流或渗漏 入泪液，经角膜进入前房 可能途径:经巩膜扩散进入眼内,球周及球后注射,药物更接近巩膜，增加吸收效果 效果优于全身用药 减少全身用药的副作用,讨论3：球后注射如何 避免刺穿眼球?,全身给药存在的问题,由于眼内屏障的存在，多数药物 能够到达眼内的浓度并不清楚。,血房水屏障（blood-aqueous barrier）,作用：维持房水的透明状态和稳定性 构成：由虹膜毛细血管内皮细胞间的紧密连接和睫状体无色素上皮细胞间的紧密连接构成 脂溶性物质和小分子物质较易通过,血视网膜屏障(blood-retina barrier),内屏障：主要由视网膜毛细血管内皮细胞间的紧密连接构成。 外屏障：由单层视网膜色素上皮细胞间的紧密连接构成 水溶性和大分子物质难以通过 脂溶性物质较易通过,前房注射,可达到高的药物浓度 由于房水循环更新，扩散到玻璃体及邻近组织，药物持续时间短暂,玻璃体注射,主要用于治疗眼内炎 用药量取决于药物对视网膜的毒性和眼球的状态 用药后前房的药物浓度变化大，取决于药物种类和眼部解剖结构 无晶体眼：房水浓度与玻璃体浓度类似 有晶体眼或人工晶体眼：房水药物浓度低,影响药物在眼内分布的因素,组织血流量 屏障的作用 色素细胞结合与释放 给药途径,眼科常用药物,眼科常用药物分类,抗生素 糖皮质激素 抗病毒药 抗真菌药 降眼压药 散瞳药与睫状肌麻痹药 抗白内障药 人工泪液 麻醉药 其他药物,糖皮质激素,眼部副作用： 角膜伤口愈合延迟 胶原合成减少 增加眼球感染的机会 引起激素性青光眼、白内障。,青光眼药物发展的三个里程碑,胆碱能受体类 -受体阻滞剂 前列腺素衍生剂,降眼压机制的研究,对葡萄膜-巩膜通道的再认识 所占的比例 非压力依赖性 潜在对前房免疫偏离的影响,拉坦前列素的作用机制,Latanoprost,Latanoprost acid + ester,Latanoprost acid,Cornea,Aqueous humor, Uveoscleral flow,Ciliary muscle,FP receptor,C-fos, MMP,Collagen collagen fragments,IL-1的研究发现,IL-1在小梁网和葡萄膜组织细胞中均有作用 同时降解小梁网和葡萄膜巩膜通路的细胞外基质,理想的降眼压药物,同时增加小梁网和葡萄膜巩膜途径的房水流出 具昼夜等同效应 降眼压效果更强,眼前节结构改变 对眼部用药的影响,散瞳药与睫状肌麻痹药,作用机制,完全阻断毒蕈碱型胆碱受体(M胆碱受体)的乙酰胆碱作用。 麻痹虹膜括约肌、散瞳、使晶体-虹膜膈后移。,硫酸阿托品 （Atropine Sulfate）,引起瞳孔散大和睫状肌麻痹 起效30分钟 持续周,临床应用,稳定血房水屏障 弱视的抑制治疗 散瞳验光。 恶性青光眼,毒性,表现 口干、皮肤潮红、心率加快、烦躁不安 兴奋转入抑制，呼吸困难，死亡 临床上局部应用的浓度相当于全身应用浓度的200倍。 滴眼：1%溶液(100mg/ml) 全身应用：0.5mg/ml/次 最低成人致死量为80-130mg 每次静脉注射的极量为2mg,主要抗胆碱能药的比较,抗胆碱能药中毒的治疗,新斯的明或水杨酸毒扁豆碱14mg 缓慢静脉注射 每15分钟重复注射0.51mg 直到症状消除,全麻对眼压的影响,除氯胺酮（ketamine）外，所有全身麻醉剂都使眼压下降 全麻下眼压平均下降1112mmHg 笑气(氧化亚氮， N2O)麻醉 眼后节手术眼内填充惰性膨胀气体时，气体膨胀机理是吸收周围组织中的气体，主要是N2。N2O溶解性是N2的34倍，它很快扩散到眼内气体中，使膨胀气体吸收氮分子迅速膨胀，眼压急剧上升。因此，眼内气体填充前15min要让麻醉师停用笑气。,眼药的载体,水溶液的优点,容易滴用 不影响视力 可达到较高的眼内药物浓度,水溶液的缺点,和角结膜接触的时间短 多数药滴流入鼻泪管，没有被眼吸收 压住泪小管，可增加药物在眼部的吸收,悬浮液,有些药物很少能够溶于水，不得不做成悬 浮液，如类固醇 优点：药物颗粒在结膜囊内可缓慢释放 缺点：容易沉淀，用前摇匀,眼 膏,优点：增加药物接触角结膜的时 间，减少外流 缺点： 可能成为一种屏障，妨碍视力和其他药物的穿透 药物从眼膏中缓慢释放，可能导致药物浓度处于治疗水平以下 发生接触性皮炎的机会增加，可能和防腐剂有关,缓释配方,减少用药次数 增加药物疗效 减少副作用,粘性缓释滴眼液 (sustained-release eyedrops),加入粘性赋形剂 延缓药液在结膜囊内的滞留时间 眼内通透性亦随之增强 常用的粘性赋形剂有：甲基纤维素、聚乙烯醇、羟丙基甲基纤维素、聚维酮、透明质酸钠等,膜控释药系统 (membrane-controled drug delivery systems),软接触镜 （soft contact lens）,半定量释药系统(如亲水软镜、眼用药膜、 胶原膜等) 长效控释药囊（贮囊式、蚀解式、渗透泵式）,眼部插入物 （ocular inserts）,胶原罩 （collagen shields）,特点:用天然蛋白质胶原质做成的角膜接触镜 能够释放的药物 抗生素 激素 两性霉素 B 环胞霉素 A,用途 保护角膜 治疗干眼 药物载体,将药物包裹或掺入至高分子聚合物中，并制成不同形状 然后植入眼组织(包括玻璃体、前房或结膜下) 药物缓慢定量释放，起长效治疗作用,眼植入剂(ocular implant),透巩膜释药系统(transscleral drug delivery system),药物巩膜内注射装置 巩膜药物渗透泵 非蚀解和蚀解式巩膜外层植入剂等,胶体系统(colloidal system),微粒体（particulates）,脂质体（liposomes）,药源性眼病,药源性角膜炎,氯喹（抗疟药）：上皮沉着物、水肿、感觉降低 氯丙嗪（吩噻嗪类） ：角膜后沉着物 胺碘酮：脂褐质沉着 消炎痛：间质沉着物、浅层点状角膜炎 维生素D：钙沉着 金制剂：间质沉着物 口服避孕药：角膜基质水肿 抗焦虑药：角膜反射减弱 可卡因、丁卡因、疱疹净：过敏性角膜炎,口服阿司匹林：角膜大疱、溃疡 左旋咪唑（抗蠕虫药）：角膜干燥症 抗麻风药：角膜色素沉着 皮质类固醇：角膜增厚 磺胺类药：角膜炎 诺氟沙星：角膜上皮剥脱 氟桂利嗪：过敏性角膜炎 丝裂霉素：永久性角膜水肿 5-Fu：角膜炎,药源性晶状体病变,金盐：晶状体表面沉着物 皮质类固醇：后囊下白内障 氯丙嗪（吩噻嗪类） ：前皮质、星状晶状体混浊 麦角碱：前囊下弥漫性混浊,匹罗卡品、依色林：前囊下混浊 胺碘酮：前囊下混浊 别嘌呤醇（抗尿酸药）：晶状体混浊 硝苯地平（钙拮抗剂）：晶状体混浊 苯丁酸氮芥（烷化剂）：后囊下混浊,药源性视网膜病变,抗凝剂：视网膜出血、色觉障碍 氯喹（抗疟药）：色素性视网膜病变、视野改变、色觉障碍 巴比妥酸盐：视网膜血管收缩、视野缺损、色觉障碍 皮质类固醇：中浆或已有中浆加重 地高辛：不可逆性视网膜色素紊乱 甲硫哒嗪（吩噻嗪类）：视网膜色素改变、色觉障碍、视野缺损、夜盲 非甾体抗炎药：视网膜出血、色觉障碍、视野缺损、黄斑水肿,胺碘酮：黄斑色素改变 匹罗卡品、依色林：有周边视网膜或视网膜玻璃体病患者可引起视网膜脱离 乙胺丁醇、雷米封：视网膜出血 维生素A：视网膜出血 阿的平、山道年（抗寄生虫药）：视网膜出血 磺胺类药（复方新诺明、磺胺甲基异恶唑）：视网膜脉络膜萎缩 他莫昔芬、干扰素：视网膜病变 口服避孕药：视网膜血管改变、视野缺损、色觉障碍,药源性视神经病变,抗疟药:视神经萎缩 巴比妥酸盐:视神经萎缩、球后视神经炎、视乳头水肿 氯霉素：中毒性视神经炎 皮质类固醇：视乳头水肿 强心苷类：球后视神经炎 口服避孕药：球后视神经炎，视乳头水肿 吩噻嗪：视神经萎缩，视乳头水肿 抗结核药：视神经萎缩，球后视神经炎，色觉障碍（红绿色） 左氧氟沙星：视神经炎 青霉素：视乳头和眼底血管有改变，视力下降 四环素：视乳头水肿 低分子右旋糖苷：视乳头水肿 干扰素：视神经病变,药物性瞳孔异常,拟胆碱药：瞳孔缩小、调节痉挛、视远物模糊 吗啡、氯丙嗪、水合氯醛、巴比妥类：瞳孔缩小 抗胆碱药：瞳孔扩大，调节麻痹，眼压升高，视近物模糊 水杨酸盐、单胺氧化酶抑制剂、抗组胺药、三环抗抑郁药：瞳孔散大，调节麻痹，但很少引起青光眼 苯异丙胺：瞳孔扩大,药物性青光眼,皮质类固醇：激素性青光眼（开角） 抗胆碱能药：窄房角眼或高褶虹膜者可诱发急性闭角型青光眼 抗组胺药、三环抗抑郁药：致瞳孔散大，诱发青光眼 减肥药：急性闭角型青光眼 硫酸右旋苯丙胺：急性闭角型青光眼 舒乐安定：急性闭角型青光眼 硝苯地平：急性闭角型青光眼,药物引起急性房 角关闭的