第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织责任领导：刘勇 完成时间：2016年5月25日评 审 标 准评 价 要 点4.1.1 有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。【C】 1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 依据一：有大方县人民医院医疗质量与安全管理委员会（包括成立委员会的红头文件、职责、制度、人员组成、工作计划、年终总结、开展工作的原始记录、每个季度的会议记录、会议纪要、参会人员的签到表、会议照片、会后的问题反馈、整改及简报等相关资料）（医疗质量管理科负责）（责任人：王勇智）。 依据二：有大方县人民医院护理质量管理委员会（包括成立委员会的红头文件、职责、制度、人员组成、工作计划、年终总结、开展工作的原始记录、每个季度的会议记录、会议纪要、参会人员的签到表、会议照片、会后的问题反馈、整改及简报等相关资料）（护理部负责）（责任人：杨刚先）。 依据三：有大方县人民医院药事管理与药物治疗学委员会（包括成立委员会的红头文件、职责、制度、人员组成、工作计划、年终总结、开展工作的原始记录、每个季度的会议记录、会议纪要、参会人员的签到表、会议照片、会后的问题反馈、整改及简报等相关资料）（药剂科负责）（责任人：高敏）。 依据四：有大方县人民医院输血管理委员会（包括成立委员会的红头文件、职责、制度、人员组成、工作计划、年终总结、开展工作的原始记录、每个季度的会议记录、会议纪要、参会人员的签到表、会议照片、会后的问题反馈、整改及简报等相关资料）（输血科负责）（责任人：刘斌）。 依据五：有大方县人民医院院感管理委员会（包括成立委员会的红头文件、职责、制度、人员组成、工作计划、年终总结、开展工作的原始记录、每个季度的会议记录、会议纪要、参会人员的签到表、会议照片、会后的问题反馈、整改及简报等相关资料）（院感办负责）（责任人：杨登会）。 依据六：有大方县人民医院病案管理委员会（包括成立委员会的红头文件、职责、制度、人员组成、工作计划、年终总结、开展工作的原始记录、每个季度的会议记录、会议纪要、参会人员的签到表、会议照片、会后的问题反馈、整改及简报等相关资料）（病案室负责）（责任人：李琴）。 依据七：有大方县人民医院伦理委员会（包括成立委员会的红头文件、职责、制度、人员组成、开展工作的原始记录、每个季度的会议记录、会议纪要、参会人员的签到表、会议照片、会后的问题反馈、整改及简报等相关资料）（医教科负责）（责任人：王勇智） 依据八：有大方县人民医院各质量管理部门。（责任部门：医教科）（责任人：王勇智） 依据九：有大方县人民医院各科室质量与安全管理小组(责任部门：各科室提供)（责任人：各科室主任）。 2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。（责任部门：医教科）（责任人：王勇智） 依据一：有大方县人民医院质量管理组织架构图（体现院长是第一责任人）。 3.院长负责制定医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。（责任部门：医教科）（责任人：王勇智） 依据一：有大方县人民医院2014、2016年医疗质量与安全管理和持续改进方案。 依据二：有大方县人民医院2014、2016年医疗质量与安全指标。 依据三：有2014、2016年医疗质量与安全管理实施计划。 依据四：有2014、2016年医疗质量与安全管理工作总结。 4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。（责任部门：院办公室、医教科、护理部）（责任人：李 静 王勇智 杨刚先） 依据一：大方县人民医院各职能部门质量与安全管理目标。 依据二：大方县人民医院院长及副院长岗位职责。 依据四：大方县人民医院业务副院长岗位职责。 依据五：大方县人民医院医教科、护理部主任岗位职责。 依据六：大方县人民医院各职能部门岗位职责。 5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。（责任部门：各职能部门负责）（责任人：院领导及各职能负责人王） 依据一：现场抽查院领导、各部门负责人对履职的要求。 【B】符合“C”，并 院领导分工负责督导、监管各职能部门、医护技各科室实施医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。（责任部门：院领导）（责任人：院领导） 依据一：有大方县人民医院医疗质量管理和持续改进实施方案。 依据二：有大方县人民医院各职能部门及临床、医技科室相关管理制度。 依据三：有大方县人民医院各院领导对各相关职能部门、临床、医技科室的分管文件和督查资料，并对存在问题有检查、反馈及整改措施。【A】符合“B”，并1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。（责任部门：院领导）（责任人：院领导） 依据一：有大方县人民医院各分管领导对各相关部门、科室存在问题予以改进后的评价资料。2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。（责任部门:院领导）（责任人：院领导） 依据一：有院领导定期研究医疗质量与安全管理工作的制度4.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【C】1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。（责任部门：科室）（责任人：各科室主任） 依据一：各科室有质量与安全管理人员组织结构图（包括临床、医技科室） 依据二：各科室有质量与安全管理人员组成名册及管理小组职责2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。（责任部门：科室）（责任人：各科室主任） 依据一：大方县人民医院各科室有质量与安全管理组织工作计划，并根据计划开展工作的记录(各科室提供) 依据二：开展工作的照片3.有科室质量与安全管理制度并落实。（责任部门：科室）（责任人：各科室主任） 依据一：大方县人民医院各科室有质量与安全管理组织制度(各科室提供) 依据二：有科室落实质量与安全管理制度的相关照片4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。（责任部门：科室）（责任人：各科室主任） 依据一：有科室质量与安全管理组织开展工作的相关原始记录及相关照片【B】符合“C”，并 1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。（责任部门：科室）（责任人：各科室主任） 依据一：有每月开展质控工作的相关记录，有具体台账，相关照片。 依据二：有对存在问题提出的反馈与整改资料。 2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。（责任部门：科室）（责任人：各科室主任） 依据一：有科室质量与安全指标。（科室工作质量指标包括：平均住院日、病床使用率、法定传染病报告率、手术安全核查率、医嘱处方合格率、医疗器械消毒灭菌合格率、急救药品完好率等；科室工作效率指标包括入出人次、手术人次、病床周转次数等） 依据二：有专人负责相关质控指标数据的收集资料。 依据三：有科室对相关质控指标数据的分析资料。【A】符合“B”，并1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。（责任部门：科室）（责任人：各科室主任） 依据一：有利用QCC、散点图、鱼骨刺图等管理方法进行持续改进，见科室相关管理记录 依据二：有大方县人民医院持续改进PDCA执行书(见科室PDCA）2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。（责任部门：科室）（责任人：各科室主任） 依据一：有科室医疗质量持续整改情况反馈表、整改、评价分析及再改进资料。评 审 标 准评 价 要 点4.1.2 医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。4.1.2.1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。【C】1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。（责任部门：医疗质量管理科）（责任人：王勇智） 依据一：有大方县人民医院下发的明确机构、人员、职责文件（医院红头文件） 依据二：有由院长支持的研究医疗质量与安全问题的会议记录（每年不少于4次） 依据三：有医院各专业委员会组织构架图 依据四：有医疗质量与安全管理委员会与各委员会之间建立的协调机制2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等。（责任部门：医疗质量管理科）（责任人：王勇智） 依据一：有大方县人民医院医疗质量与安全管理委员会(质控科负责）。 依据二：有大方县人民医院伦理委员会（医教科负责）。 依据三：有大方县人民医院药事管理与药物治疗学委员会（药剂科负责）。 依据四：有大方县人民医院院感管理委员会（院感科负责）。 依据五：有大方县人民医院病案管理委员会（病案室负责） 依据六：有大方县人民医院输血管理委员会(输血科负责）。 依据七：有大方县人民医院护理质量管理委员会（护理部负责）。3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。（责任部门：医疗质量管理科）（责任人：王勇智） 依据一：各委员会有相关的明确职责。 依据二：各委员会有相应的人员组成。 依据三：各委员会人员变动时有相关记录及变动文件。【B】符合“C”，并各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能，成员兼任不超过三项。（责任部门：医疗质量管理科）（责任人：王勇智） 依据一：有大方县人民医院各委员会人员组成表。（兼任不超过三项） 依据二：有大方县人民医院各委员会工作记录【A】符合“B”，并用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。（责任部门：医疗质量管理科）（责任人：王勇智） 依据一：有大方县人民医院医疗质量与安全管理委员会会议纪要、会议记录及开展工作相关记录。4.1.2.2医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。【C】1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。（责任部门：医疗质量管理科）（责任人：王勇智） 依据一：有大方县人民医院各委员会会议简报、会议纪要、会议记录的资料。2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。（责任部门：医疗质量管理科）（责任人：王勇智） 依据一：大方县人民医院各相关医疗质量委员会及组织年初工作计划。 依据二：大方县人民医院各相关医疗质量委员会及组织年终工作总结。 依据二：大方县人民医院各相关医疗质量委员会会议简报。【B】符合“C”，并依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出