心脏移植前心衰患者的筛选和评价,阜外心力衰竭中心 心脏移植病房 黄 洁,UCHSC HTX （C/D期）,BEST/布新洛尔 ( C期 ） COPERNICUS/卡维地洛（ C期 ） COMPANION/CRT-D）（ C期 ） RALES/螺内酯 ( C期 ）,Consensus/依那普利1985-86（C/D期） U.Minnesota1979-84 ( C/D期 ） Consensus/安慰剂1985-86 ( C/D期 ),C/D期心衰病人心脏移植后存活率优于药物器械疗法,心脏移植与药物和器械治疗心衰效果比较,Braunwalds Heart Disease 5th edition,心脏移植国内外现状,ISHLT 与阜外医院 Kaplan-Meier生存曲线,围术期生存率：阜外(98.1%) ISHLT(94.0%),心脏移植国内外现状,ISHLT心脏移植例数与死亡风险,ISHLT,心脏移植国内外现状,阜外与美国最大移植中心手术量,心脏移植国内外现状,2011年全国各中心手术量分布,中国注册登记系统概况,心脏移植国内外现状,全世界近10年心脏移植数量分布,心脏移植国内外现状,ISHLT,2011,成人心脏移植存活病人功能状态 Cross-Sectional Analysis (Follow-ups: 1995 - June 2010),心脏移植国内外现状,心脏移植适应症,严重心衰需要持续静脉应用正性肌力药物 严重心衰 (NYHA 级) 虽应用最佳药物治疗，但短期预后仍差 限制性或肥厚性心肌病有NYHA 级症状 经过最佳药物治疗，仍能记录到心肌缺血的难治性心绞痛，并且无法行血管成形术治疗，并且估计短期预后差 虽经最佳药物和/或器械治疗，仍有再发或难治的恶性室性心律失常 复杂先心病呈进行性心衰 (体循环或静脉充血) ，无法手术或介入修复 左心发育不全综合征 确定的心肌来源低分化肿瘤，无法手术切除并且无转移证据,心脏移植国内外现状,难治性心衰患者,正性肌力药物依赖 ？ 心衰进展 ，血压低 ，终末器官损害,是,否,移植 机械辅助 临终关怀,不需卧床？,是,否,MaxVO2， HFSS，SHFM,预后参数评价SHFM,心脏移植筛选流程,A,2010;122:173-183,校正可逆性因素 缺血, 毒素, 非甾体类药 优化药物治疗,评估缺血心肌的存活 瓣膜病严重程度 决定可否常规外科手术,HTx,2010;122:173-183,非HTx,B,心脏移植筛选流程,运动耐量MaxVo2和SBP预测 慢性心力衰竭生存,心脏移植适应症及筛选流程,无干预西雅图评分（ SHFM）,心脏移植适应症及筛选流程,ICD干预西雅图评分（ SHFM ）,心脏移植适应症及筛选流程,心力衰竭存活评分（HFSS）,心脏移植适应症及筛选流程,心脏移植,心脏移植禁忌症,相对,系统性疾病，预计生存期2年，如5年内活动/近期发现实体器官/血液系统的恶性肿瘤（白血病，PSA持续增高的低度恶性前列腺肿瘤） 频繁机会性感染的AIDS 系统性红斑狼疮，累及多系统活动性淀粉样变性 不可恢复的肾脏或者肝脏功能衰竭 严重阻塞性肺疾病（FEV11L/min） 不可逆的肺动脉高压,心脏移植绝对禁忌症,2010;122:173-183,心脏移植禁忌症,年龄72岁 活动性感染 活动性消化性溃疡 严重糖尿病伴有终末器官损伤 (糖尿病肾病，糖尿病神经病变/视网膜病变) 严重外周/中枢血管疾病，不能介入/手术治疗的外周血管疾病 有症状的颈动脉狭窄；踝臂指数6cm 病理性肥胖 (BMI 35kg/m2) 或恶液质 ( BMI 18kg/ m2),心脏移植相对禁忌症,2010;122:173-183,心脏移植禁忌症,肌酐2.5mg/dl，或肌酐清除率2.5mg/dl，GPT增高3倍+，未使用华法令INR1.5 严重肺功能不全，FEV1正常值的40% 6-8周内肺梗死 难以控制的高血压 不可逆的神经或者神经肌肉疾病 活动性精神疾病/ 社会心理的不利因素 6个月内药物，烟草，或者酒精滥用史 100天内肝素诱导的血小板减少史,心脏移植相对禁忌症,2010;122:173-183,心脏移植禁忌症,ISHLT,影响心脏移植成功的主要术前危险因素,术前PVR水平与心脏移植生存率 Kaplan-Meier Survival by PVR (Transplants: 1/2002-6/2009,肺动脉高压和PVR升高为心脏移植的相对禁忌征： PVR 5 Wood units PVRI 6 TPG 超过16-20 mmHg 若PAS60mmHg并伴上述3个条件之一者，右心衰和早期死亡发生率增加 若应用血管扩张剂后PVR能够降低到2.5 Wood units但同时SBP85 mmHg, 仍然存在术后右心衰和死亡高风险,术前肺高压与移植心脏急性右心衰风险,影响心脏移植成功的主要术前危险因素,J Heart Lung Transplant.2006;25(9):1024-1142,跨肺压差 TPG PAMP PCWP; 肺动脉阻力 PVR TPG/CO Wood units; 肺动脉阻力指数 PVRI TPG/CI.,(N=10,547),成人术前肌酐与术后1,5年死亡相对危险度 Relative Risk with 95% Confidence Limits(1/2003-6/2008),影响心脏移植成功的主要术前危险因素,1993年Bethesda大会将血肌酐2mg/dl或Ccr50ml/min作为不可逆肾功能不全的标准 2/3美国中心将血肌酐3mg/dl作为绝对禁忌症 43德国中心，将血肌酐5mg/dl作为不可逆肾功能不全的绝对禁忌征，而另外43中心则认为达到此水平是相对禁忌症。,心脏移植禁忌症评估肾功能不全,影响心脏移植成功的主要术前危险因素,J Heart Lung Transplant.2006;25(9):1024-1142,允许进入心脏移植等待者条件变迁,2010;122:173-183,我国潜在心脏移植受体达50-100万，但心脏科医生对心脏移植效果,适应症和禁忌症的了解仍有限。 医疗支付系统有待改善，众多心脏移植病人无力承担手术及免疫抑制剂高额费用。 我国心脏移植年手术量不足200例，同期尸体肝移植超2000例，但供体缺乏有效协调，致使大量供体浪费。 许多医院缺乏高效的移植团队作技术和组织协调上的支撑，不利于心脏移植例数和成功率的提升。,中国心脏移植面临的问题,谢谢!,知识回顾Knowledge Review,