围手术期液体治疗,临床上手术做得很成功，但术后突发不明原因的死亡的情况在每个医院都有发生，有时还因此发生医疗纠纷。这种情况不论是患者家属及临床医生都措手不及。但遗憾的是几乎所有的病例似乎都归咎于重要器官的梗塞，而忽视了患者内环境的紊乱的问题。,内环境,细胞外液：构成了体内细胞生活的液体环境内环境。 细胞外液=血浆+组织液+淋巴液+（脑脊液、关节液、及胃肠分泌液）等。 占人体体重的20%左右血浆(1/4 )+组织液(3/4) 。,内环境,作用：人体摄入的各种营养物质和氧气，必须通过细胞外液才能进入细胞，而细胞的代谢产物和二氧化碳也都是先排送到细胞外液中，最后排出体外 ，维持人体正常生命活动的基础。 术前禁食+术后禁食+术中出血内环境紊乱,围手术期液体治疗,术前+术中+术后 术前一般可以不补液，因为术中有麻醉师要输液的。,围手术期液体治疗, 术前补液： 一个是儿童，因为小孩体液所占的比例大，但可缓冲能力小。故手术较大的情况下术前给点糖，进行适量的糖原储备是必要的， 还有在下午进行的手术也有必要进行糖原储备的，因为在下午进行手术禁食的时间很长的，有的医生又不愿意在清晨令患者适量进食，所以糖原消耗较多的，同时许多麻醉师又不愿意在术中进行补糖，这样就加重了患者糖异生的程度，产生了许多有害物质增加了机体的负担，对病情不利的 。,围手术期液体治疗,3.糖尿病患者:糖原储备更低，所以不论是在上下午手术都应该进行补糖的，补糖时一定要在糖液中加胰岛素，45g糖可加1u的胰岛素。葡萄糖浓度20%。 正常人体内成人糖原储备约 300400克，有些器官是必须由葡萄糖提供能量的，如：神经细胞和红细胞，每天消耗的糖原约100150g。但重病患者进食不佳可使糖原消耗无几。所以术前补糖就必要了。,围手术期液体量的估算,维持性液体治疗量,补偿性液体治疗量,术前液体损失量,术中液体损失量,额外损失量,110kg:4ml/kg/hr 1120kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr,小手术:4ml/kg/hr 中手术:6ml/kg/hr 大手术:8ml/kg/hr,术中出血,1 kcal能量消耗需 散失1ml水分,围手术期液体治疗, 术后补液 原则：先快后慢，先盐后糖，先晶后胶（晶体：胶体=24：1） ，见尿补钾。,围手术期液体治疗,维持性液体治疗 指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分。 隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分（每1kcal能量消耗0.5ml水分丢失）。 显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。(每1kcal能量的消耗0.65ml水份丢失)。 内生水：机体每消耗1kcal能量可产生0.15ml水。,机体每日能量消耗,两种方法： 以体重为单位计算方式：010 kg为100 kcalkgd；1120kg为50 kcalkgd；20kg以上为20kcalkgd： 以体表面积单位计算18002000 kcalm2d。,举例：60公斤的病人维持性液体治疗的需要量,能量消耗：10100+1050+4020=2300(kcal/d) 隐性失水：50ml/100kcal2300kcal =1150ml 显性失水：65ml/100kcal2300kcal =1495ml 氧化内生水：15ml/100kcal2300kcal =345ml,维持性液体治疗量115014953452300ml,补偿性液体治疗,补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。 它包括：术前液体损失量(即禁食禁饮): 体重为110kg按4mlkgh， 1120kg按2mlkgh， 21kg以上按1mlkgh。 对于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异常引流量： 麻醉和手术丢失量：小手术丢失量为4mlkgh， 中等手术为6mlkgh， 大手术为8mlkgh： 额外丢失量，主要为手术中出血量。,1.维持性液体治疗量115014953452300ml 2.补偿性液体治疗量（4*10+2*10+1*40）8+6603+出血量+尿量 3.液体治疗量：2300/8+ 1008+6603+出血量+尿量=2647+出血量+尿量,举例：60公斤的病人,术前8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术,术后补液：,术中体液的丢失： 是出血及组织液的渗出，等渗的体液丢失； 是由于切口的长时间的暴露导致的水分的挥发，高渗性改变， 是全麻下由于气管通气导致的肺部不感蒸发加速（不感蒸发是指皮肤有水分渗出而在未变成液滴之前即已蒸发，或从呼吸道呼出，机体常常感受不到 ），水分的丢失，也是高渗性的改变。 总体来说术中体液的丢失是高渗性的，所以许多术后液体未补足的患者出现较明显的口渴。 故术后总的补液原则应该是补给低张力或等张力液。,老年人补液,错误的观念，有的医师担心老年人心功能等问题认为不可多补液，尽量少.这是很错误的，因为老年人机体的缓冲能力弱，如果补液不足或不恰当更容易出现问题了（如容量不足就血流缓慢，就易发生栓塞等，容量不足或水电失衡更易发生心脏的问题的，如容量不足心脏就得加强做功） 首先就是精确计算补液量， 二是输液速度要适当的慢， 三是尽早进食及口服电解质液 等，,注意血压,血压包括舒张压及收缩压，同时不要忽略了脉压。 血压偏低往往表示容量不足，在这里要注意一种情况就是收缩压在正常范围，但脉压差偏大也是表示容量不足的。 如果患者的血压基本正常，但患者有明显的口渴，说明高渗性脱水的存在了。且胶体缺失不明显，这时你的第一瓶液最好是给葡萄糖了，因葡萄糖降低渗透压比较明显，效果也比较迅速，,心率也增快就表示确实存在容量不足的，但要注意当心率增快时，而血压偏高时容量过多。 尿量：尿量少是很明显的血容量不足的表现，加快速度输液。 呕吐：病人术后出现很明显的恶心甚或呕吐，往往很多医师多认为是由于消化道受刺激所致，给予止吐药物对症治疗，甚至反复找内科会诊无果。 我们不要忽略一个机 制，那就是生理上讲的减压反射，首要的症状就是恶心呕吐了，当然这也是血容量不足的一种表现之一了，血压可没有太大的变化，或仅出现脉压增大的情况。这时可增大输液速度，或调节输液顺序输入胶体液。,围手术期液体治疗,围手术期液体治疗,二质： 1。糖，一般指葡萄糖，250300g （5% 葡萄糖注射液 规格 500ml：25g 10%葡萄糖注射液 规格 500ml：50g ） 2。盐，一般指氯化钠，45g （0.9% 氯化钠注射液规格 100ml：0.9g， ） 3。钾，一般指氯化钾，34g （10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g 。一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml) 4。一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪,减轻术后负氮平衡 氮供给量为0.250.30g/kg/day 热氮比为：100150kcal：1g 氨基酸一般不作为能量物质来考虑,氮源（氨基酸）,氮源（氨基酸）,复方氨基酸18AA： 含有合成人体蛋白质所需的18种必需和非必需氨基酸，能维持营养不良患者的正氮平衡 5%和12% 5%250ml：12.5g（总氨基酸），含氮量1.975g； 12%250ml：30.0g （总氨基酸），4.75g,能量密度较高(9kcal/g) 是较理想的术后能源 有10%、20%、30% LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏 MCT/LCT：肝病、危重病等,脂肪乳剂,术后能量的补充,术后营养总能量供给一般为 3035kcal/kg/day 非蛋白热卡(NPC)2530kcal/kg/day,术后能量的补充,PN中的热量分配 非蛋白热卡(NPC):占85% 碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d） 脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d） 蛋白质（氨基酸）：15% （50-80g/d） 热氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：7：35：5,围手术期液体治疗,注意： 1。根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质。 2。根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。 3。根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。 4.禁食大于3天，每天补20脂肪乳250ml。,5。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。 a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。 b糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI 4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。,病例1,女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200ml T38，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的24小时补液方案,病例1的补液方案,1. 生理量2000ml（其中5%GNS 500ml） 2.已丧失量:中度等渗性失水 45kg4% 1000 1/2=900ml （其中5%GNS 450ml） 3.额外丧失量：700ml+ 200ml=900ml 胃液、引流液共700ml （其中5%GNS 460ml） 体温升高1:2000 10%=200ml（其中5%GNS 100ml） 总液体量： 2000ml+ 900ml+ 900ml=3800 ml 其中 5%GNS: 500+450+460+100=1510ml1500ml 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml,总热卡：45 kg30=1350kcal 葡萄糖：1350kcal 60%=810kcal200克 其中 5%GNS 1500ml 75克 余125克糖可用25% GS 300ml+10% GS500ml=800ml 脂肪乳剂： 1350kcal 40%=540kcal 60克 10%脂肪乳500ml 氨基酸：450.25=11.25克氮11.256.25=70克氨基酸 7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml),病例1的补液方案,电解质,三、电解质 1. 应该补充的等渗含钠液量=（正常值-测量值）体重 4 一般而言，开始只补充一半量， 再酌情继续补充 2. 低钾时 应该补充的等渗含钾液量=（正常值-测量值） 体重 0.2 一般而言，开始只补充一半量， 再酌情继续补充 3. 10%葡萄糖酸钙 0.3ml/kg*d 输血后常规要补钙 10%葡萄糖酸钙 4. 25%硫酸镁0.2-0.4ml/kg*次（成人4-10ml/次）1-2次/周 用5% or.10%GS稀释成1%浓度后缓慢静滴。,补钠: 一般在Na+125 mmol/L 时才需要补钠，不然则通过摄水控制以纠正 血钠提升速度：24h内 8-10 mmol/L 根据血钠 计算 男性可选用下列公式 应补钠总量（mmol）=142-病人血Na+(mmol/L)体重(kg)0.6 应补氯化钠总量（g）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg) 0.035 应补生理盐水（ml）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)3.888 应补3氯化钠=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)1.1666 应补5氯化钠(ml) =142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)0.7 女性可选用下列公式 应补钠总量