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西南医院药剂科 何菊英 肝胆科抗菌药物合理使用 2 1 抗菌药物的治疗性使用 3 肝 胆 科 用 药 情 况 抗菌药物的预防性使用 主 要 内 容 抗菌药物使用 4 u诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物 u尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结 果选用抗菌药物 危重患者先给予抗菌药物经验治疗: 推断最可能的病原菌:发病情况、发病场所、原发病灶、 基础疾病 结合当地细菌耐药状况 获知细菌培养及药敏结果:调整给药方案 5 u 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特 点选择用药 u 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原 菌种类及抗菌药物特点制订 6 制订治疗方案时应遵循下列原则: F品种选择:根据病原菌种类、药敏结果选用 F给药剂量:按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 F给药途径: 轻症感染:口服给药 重症感染、全身性感染:初始静脉给药,病 情好转及早转口服给药 尽量避免局部应用 7 F给药次数:根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 F疗程:抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正 常、症状消退后7296小时,但败血症、感染性心内膜炎 、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的 疗程方能彻底治愈,并防止复发 8 F抗菌药物的联合应用要有明确指征:单一药物可有效治疗的感染,不 需联合用药 抗菌药物的联合用药指征: B病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染 B单一抗菌药物不能控制的混合感染,2种或2种以上病原菌感染 B单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 B需长程治疗,但病原菌易产生耐药的感染,如结核病、深部真菌病 B由于药物协同作用,联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 必须强调综合治疗的重要性 治疗原则 在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养, 获病原菌后进行药敏试验,作为调整用药的依据 尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠 道革兰阴性杆菌等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物 急性胰腺炎本身为化学性炎症,并无应用抗菌药物的指征 ,但对重症患者多主张早期应用抗菌药物,继发细菌感染 时则需给予抗菌治疗 必须保持病灶部位引流通畅。有手术指征者应进行外科处 理,手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验 初始治疗时需静脉给药,病情好转后改为口服或肌内注射 。 腹腔感染的经验性治疗 1. 胆道感染的治疗 肠杆菌科细菌 肠球菌属 拟杆菌属 铜绿假单胞菌 梭菌属 可能致病菌 哌拉西林他唑巴坦 头孢哌酮舒巴坦 替卡西林克拉维酸 氨苄西林舒巴坦 第三代头孢菌素+甲硝唑 环丙沙星+甲硝唑 莫西沙星 危及生命者:碳青霉烯类 宜 选 药 物 2. 肝脓肿的治疗 肠杆菌科细菌 肠球菌属 拟杆菌属 金葡菌 溶组织阿米巴 可能致病菌 1.怀疑胆源性: 第三或第四代头孢+甲硝唑 头孢哌酮舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦 2.怀疑血源性: 万古霉素+甲硝唑+第三代头孢 3.怀疑阿米巴: 甲硝唑+氨苄西林舒巴坦 甲硝唑+哌拉西林 宜 选 药 物 3. 脾脓肿的治疗 血流感染为金葡菌或链球菌属 组织感染为肠杆菌科和厌氧菌 真菌性感染为念珠菌病 可能致病菌 1.心内膜炎并发脾脓肿: 耐酶半合成青霉素或万古霉素 2.腹腔感染基础上同于继发性腹膜炎 2.免疫缺陷念珠菌感染: 两性霉素B、氟康唑、棘白霉素 宜 选 药 物 4. 持续性非卧床腹透相关性腹膜炎的治疗 金葡菌(最常见) 表葡菌 肠杆菌科 铜绿假单胞菌 偶有非结合分枝杆菌 可能致病菌 万古(去甲万古)+哌拉西林 万古(去甲万古)+抗假单胞菌第三代头孢 中度感染:腹透液中加药 重度感染:全身用药+腹透液中加药 宜 选 药 物 5. 急性坏死性胰腺炎继发感染,胰腺脓肿的治疗 肠杆菌科细菌 表葡菌 金葡菌 肠球菌属 铜绿假单胞菌 厌氧菌 念珠菌 可能致病菌 需行脓液或感染渗出液培养 替卡西林克拉维酸 哌拉西林他唑巴坦 头孢哌酮舒巴坦 碳青霉素类 氟喹诺酮类+甲硝唑 疗程1-4周 宜 选 药 物 腹腔感染的病原治疗 病 原宜选药物可选药物 大肠埃希菌 变形杆菌属 哌拉西林 氨苄西林舒巴坦 阿莫西林克拉维酸 第二或三代头孢 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 克雷伯菌属第三代头孢 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 酶抑制剂 肠杆菌属 头孢吡肟 氟喹诺酮类 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 酶抑制剂 肠球菌属 氨苄西林 青霉素+氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素 拟杆菌属等厌氧菌甲硝唑 克林霉素 头霉素 腹腔感染的目标治疗 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 苯唑西林 一代头孢 甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 氯唑西林 氟喹诺酮类 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 万古霉素 替考拉宁 粪肠球菌 首选:青霉素、氨苄西林,可加用氨基糖苷类 次选:万古霉素,可加用氨基糖苷类 屎肠球菌 首选:青霉素、氨苄西林,可加用氨基糖苷类 次选:大剂量氨苄西林、替考拉宁、万古霉素 首 选次 选 首 选 首 选 次 选 次 选 腹腔感染的目标治疗 绿脓杆菌 首选:哌拉西林、替卡西林、头孢他啶或头孢哌酮 次选:环丙沙星、氨曲南、头孢吡肟、头孢匹罗、 碳青霉稀类、妥布霉素、阿米卡星 产ESBL细菌 首选: 碳青霉素类 次选: 头霉素、酶抑制剂 产AmpC细菌 首选: 碳青霉素类、四代头孢 次选: 氟喹诺酮类 万古霉素耐药粪肠球菌 首选:大剂量氨苄西林 次选:利奈唑胺 万古霉素耐药屎肠球菌 首选:大剂量氨苄西林+喹诺酮类 替考拉宁+庆大霉素 次选:奎奴普丁/达福普汀、利奈唑胺 首 选 首 选 首 选 首 选 首 选 次 选 次 选 次 选 次 选 次 选 18 内科领域预防用药 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染,可能有效 预防在一段时间内发生的感染可能有效 患者原发疾病可以治愈或缓解者,预防用药可能有效 不宜常规预防性应用抗菌药物的情况:病毒性疾病、昏迷、 休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者 19 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 目的:预防手术后切口感染,以及清洁-污染或 污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身 性感染 基本原则:根据手术野有否污染或污染可能, 决定是否预防用抗菌药物 外科手术预防用药 20 清洁手术 (类切口) 清洁-污染手术 (类切口) 污染手术 (类切口) 手术范围大、时间 长、污染机会增加;手 术涉及重要脏器,一旦 发生感染将造成严重后 果者,如头颅手术、心 脏手术、眼内手术等; 异物植入手术,如人工 心瓣膜植入、永久性心 脏起博器放置、人工关 节置换等;高龄或免疫 缺陷者等高危人群。 上、下呼吸道、上、下消 化道、泌尿生殖道手术, 或经以上器官的手术,如 经口咽部大手术、经阴道 子宫切除术、经直肠前列 腺手术,以及开放性骨折 或创伤手术。 由于胃肠道、尿路、胆道 体液大量溢出或开放性创 伤未经扩创等已造成手术 野严重污染的手术。 21 预防术后切口感染 针对金葡菌选用药物 预防手术部位感染或全身性感染 依据手术野污染或可能的污染菌种类选用 (如肝胆科手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌等有 效的抗菌药物) 药物的选择: 22 23 药物的选择: A、类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定 。 B、类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量:头孢唑 啉 1-2g;头孢拉定 1-2g;头孢呋辛 1.5g;头孢曲松 1 -2g;甲硝唑 0.5g C、对-内酰胺类抗菌药物过敏者,可选用克林霉素预防葡 萄球菌、链球菌感染,可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌 感染。必要时可联合使用 D、耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构,如进行人工 材料植入手术(如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器 置入、人工关节置换等),也可选用万古霉素或去甲万古 霉素预防感染 25 接受清洁手术者,在术前0.52小时内给药,或麻醉开始 时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术 过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时 ,或失血量大(1500 m1),可于手术中追加 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束 后4小时,总的预防用药时间不超过24小时,个别情况可延 长至48小时,类切口可延长至72小时。延长用药并不能进 一步提高预防效果,且预防用药时间超过48小时,耐药菌感 染机会增加。 给药方法: 26 术前已存在细菌性感染的手术,如腹腔 脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截 肢术等,属抗菌药物治疗性应用,不属预防 应用范畴 (1)预防用药选药不合理 (2)预防用药时机不合理 (3)预防用药疗程不合理 (4)预防用药联用不合理 (5)抗菌药物换用频繁 (6)抗菌药物联用不合理 (7)用药频次错误 (8)用药不规范 肝胆科抗菌药物使用情况 A.A.选用不推荐用于预防的抗菌药物选用不推荐用于预防的抗菌药物 p青霉素类: 行腹腔镜左肝肿瘤切除术,术后选用磺苄西林 p氨基糖苷类(耳肾毒性) 行腹腔镜左肝肿瘤切除术,术后预防用药使用依替米星(青霉素过敏 ) 卫生部38号文件明确规定:青霉素过敏,针对革兰阳性菌感染可选用 克林霉素,针对革兰阴性菌感染可选用氨曲南 p甲砜霉素(抑菌剂) (1)预防用药选药不合理 B.B.选药起点偏高选药起点偏高 p加酶抑制剂 腹腔镜中转开腹右肝癌切除术,术后预防用药使用哌拉西林他唑巴坦 C.C.抗菌谱不能有效覆盖抗菌谱不能有效覆盖 p耐酶青霉素 行胆道系统手术,选用氟氯西林预防感染;此类药物对产青霉素酶的 G+菌具有较好抗菌活性,但对青霉素敏感的葡萄球菌和各种链球菌 的抗菌作用较青霉素弱(相差10倍以上) (1)预防用药选药不合理 术中或术后使用头孢呋辛、头孢匹胺预防感染 在术前0.52小时内给药,或麻醉开始时给药,使 手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过 程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3 小时,或失血量大(1500 m1),可于手术中追加 一剂 (2)预防用药时间不合理 预防用药使用头孢呋辛、头孢匹胺等5-7天 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手 术结束后4小时,总的预防用药时间不超过24小时 ,个别情况可延长至48小时 (3)预防用药疗程不合理 某病例,行胰腺假性囊肿空肠Roux-en-Y吻合 术,术后使用替考拉宁+头孢匹胺预防感染,起点 偏高 预防用药通常单用一种抗菌药物即可,仅在青霉素 过敏时可考虑联用克林霉素和氨曲南 (4)预防用药联用不合理 某病例诊断为急性胰腺炎,10月31日至11月2日使用头孢匹胺抗感染 ,11月3日至11月4日换为哌拉西林他唑巴坦钠,11月4日至11月5日使用头 孢硫脒,11月6日使用头孢匹胺,11月7日至11月8日再次使用头孢硫脒,11 月9日后再次换为头孢匹胺,换药频繁无指征,且极易产生耐药 合理的更换抗菌药物合理的更换抗菌药物 u不是随意更换,应有抗菌谱或作用强度方面调整的理由 u了解每一种药物的抗菌谱、作用强度、适应征 u治疗过程中变更方案要有根据,及时评价 经验性用药无效 换用不同抗菌谱的药物 原先使用的药物疗效微弱,患者病情严重 换用作用更强的药物 原先的药物已取得了预期的疗效 换用低级别的药物降级治疗 (5)抗菌药物换用频繁 (6)抗菌药物联用不合理 p抗菌谱重叠 比阿培南+氟氯西林 替考拉宁+氟氯西林 p同一作用机制药物联用 头孢哌酮舒巴坦+头孢他啶 磺苄西林+氨曲南 头孢噻利+氨曲南 氨曲南+哌拉西林他唑巴坦 头孢匹胺+氟氯西林 头孢匹胺+哌拉西林他唑巴坦 p杀菌剂与抑菌剂联用 甲砜霉素+磺苄西林 甲砜霉素+头孢甲肟 正确的联合用药方案:正确的联合用药方案: u常用的联合用药组合有: -内酰胺类抗生素+氨基糖苷 -内酰胺类抗生素+喹诺酮类 -内酰胺类抗生素+大环内酯类(先用杀菌剂,后 用抑菌剂) 大环内酯类+氨基糖苷
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