LOGO 糖尿病并发症的检测方法糖尿病并发症的检测方法 主要内容主要内容 概述概述 1 糖尿病大血管病变的检测糖尿病大血管病变的检测 2 糖尿病微血管病变的检测糖尿病微血管病变的检测 3 糖尿病神经病变的检测糖尿病神经病变的检测 4 流行病学流行病学-我国糖尿病发病趋势严峻 概概 述述 Wenying Yang，Prevalence of diabetes among men and women in China. N Engl J Med 2010. Guang Ning，Prevalence and Control of Diabetes in Chinese Adults.JAMA. 2013. 2007-2008年 全国14省市 n=46239 糖尿病患者：9240万 糖尿病前期：1.48亿 诊断依据：OGTT、FBG、PBG 诊断标准：1999 WHO标准 2010年 中国18岁成人 n=98658 糖尿病患者：1.139亿 糖尿病前期：4.934亿 诊断依据：OGTT、HbA1c 诊断标准：2010 ADA标准 糖尿病的主要危害糖尿病的主要危害 急性并发症急性并发症 慢性并发症慢性并发症 随着胰岛素的应 用，其所致的死亡率 已明显下降。 已成为危害人类 健康的主要公共卫 生问题。 糖尿病的治疗目的糖尿病的治疗目的- 预防糖尿病的相关并发症 糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症 糖尿病视网膜糖尿病视网膜 病变（病变（34.4%） 成人失明的首要原因 糖尿病足（糖尿病足（10.2%） 远期预后较差 心血管疾病（心血管疾病（15.9%） 脑血管疾病（脑血管疾病（12.2%） 风险增加2-6倍 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 （60.3%） 非创伤性下肢截肢的首 要原因 60-70%的糖尿病患者 死于心血管事件 糖尿病肾病糖尿病肾病 （33.6%） 足溃疡是截肢的主要因素 全国住院糖尿病患者慢性并发症及其相关危险因素10年回顾性调查分析 中国糖尿病杂志 2003 受累血管 心血管：冠状动脉 脑血管：脑动脉 外周血管：下肢动脉、颈动脉、肾动脉 基本病理基础：动脉粥样硬化，动脉壁不同程 度增厚，从而导致管腔狭窄、闭塞，引起一系列 临床症状。 糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变 心血管疾病心血管疾病 病变范围较广病变范围较广：多数累及多支血管 病变严重病变严重：可表现为胸闷、活动后气促、心绞痛，严重者可表现为 心力衰竭、心肌梗死、心律失常甚至猝死。 糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变- -心血管疾病心血管疾病 美国心脏病协会已声明：美国心脏病协会已声明： 糖尿病是一种心血管疾病。糖尿病是一种心血管疾病。 Wyne KL.Preventing cardiovascular disease and diabetes: a call to action from the ADA and AHA.J Cardiometab Syndr. 2006 Summer;1(3):220-1. 筛查方法：筛查方法： 1、血压血压 目标值：1.3 1.0-1.3 0.9-1.0 0.4-0.9 0.0-0.4 动脉壁钙化 正常范围 可疑PAD 轻、中度PAD 重度PAD 3、多普勒超声、多普勒超声 可显示动脉结构及功能异常 4、血管造影、血管造影 可了解下肢血管闭塞部位及程度 1.ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic) （PAD：周围动脉疾病） 周围动脉疾病筛查路径周围动脉疾病筛查路径 2010 中国2型糖尿病防治指南 American Diabetes Association.Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care 2003; TBI： 趾肱指数 ADA： -50岁 -50岁、有PAD风险因素 （吸烟、 高血压、高血脂、病 史10年以上） 病变部位病变部位 肾脏 视网膜 神经及心肌组织 其中，尤以糖尿病肾病和视网膜病变为重。 糖尿病微血管病变糖尿病微血管病变 糖尿病肾病糖尿病肾病 常见于病史超过10年的患者，其严重性仅次于心、脑血管病。 糖尿病微血管病变糖尿病微血管病变- -糖尿病肾病糖尿病肾病 期期 期期 期期 期期 间断微量白蛋白尿间断微量白蛋白尿 UAE200ug/min 肾衰竭期 期期 肾小球高滤过 影响UAE的因素： 运动 发热 感染 明显高血糖 明显高血压 因此，进行判断时应除外 以上因素的影响。 分期 2010 中国2型糖尿病防治指南 目前UAE的检测方法1： 留取晨尿标本测定尿白蛋白/尿肌酐比值（ACR）：尿白蛋白排泄量用尿 排出量校正； 记录24小时尿白蛋白排泄量（mg/24h）； 留取一段时间的尿液（通常是夜尿），测尿白蛋白排泄率（AER）； 测尿白蛋白浓度，不用尿肌酐校正（mg/l）。 2007年美国年美国ADA推荐采用即时尿标本的白蛋白推荐采用即时尿标本的白蛋白/肌酐值（肌酐值（ug/mg） 正常正常 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 大量白蛋白尿大量白蛋白尿 30 30-299 300 1.david levy，practical diabetes care 2010 中国： 糖尿病肾病的筛查糖尿病肾病的筛查 2010 中国2型糖尿病防治指南 2011 AACE Guidelines Standards of Medical Care in Diabetes-ADA，2013 1型DM 病程5年 2型DM 确诊时 每年检查1次UAE 所有成人糖尿病患者 不管UAE如何 应每年至少检查1次血清肌酐 2013 ADA： 2011 AACE： 1型DM 确诊5年 2型DM 确诊时 每年以血清肌酐估计GFR 以尿白蛋白排泄量评估肾病进展 每年做肾病变筛检：尿常规、尿白蛋白每年做肾病变筛检：尿常规、尿白蛋白/ 肌酐值，必要时可行肾穿刺活检肌酐值，必要时可行肾穿刺活检 DM患者确诊后患者确诊后 20072007年年2 2月美国肾脏病基金会（月美国肾脏病基金会（NKFNKF） 2型糖尿病出现微量白蛋白尿需要同时合并存 在糖尿病视网膜病变才考虑诊断糖尿病肾病。 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 糖尿病微血管病变糖尿病微血管病变- -糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 2010 中国2型糖尿病防治指南 糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议1 糖尿病类型糖尿病类型 首次检查时间首次检查时间 随诊时间随诊时间 1型糖尿病 发病3年后 每年1次 2型糖尿病 确诊时 每年1次 妊娠糖尿病 妊娠前或妊娠初3个月 NPDR中度：每3-12个月 NPDR重度：每1-3个月 1.2010中国2型糖尿病防治指南 2.Standards of Medical Care in Diabetes-ADA，2013 2013 美国美国ADA推荐推荐 1型糖尿病在发病型糖尿病在发病 5 年进行首次眼科检查年进行首次眼科检查 筛查方法：筛查方法： 1、全身指标全身指标 糖尿病病程、血糖、HbA1c、血脂、血压、肾病及用药史等。 2、眼部指标眼部指标 视力、眼压、房角、眼底（微血管瘤、硬性渗出、出血等）。 眼底正常或极轻度眼底正常或极轻度NPDR：应每年复查：应每年复查1次。次。 轻度和中度轻度和中度NPDR：无黄斑水肿时，应：无黄斑水肿时，应6-12月复查；月复查； 一旦出现黄斑水肿，需行彩色眼底照相、荧光造影和光学一旦出现黄斑水肿，需行彩色眼底照相、荧光造影和光学 相干断层扫描检查。相干断层扫描检查。 重度重度NPDR：应每：应每2-4月进行复查，检查时强调荧光造影，以确定无灌注区月进行复查，检查时强调荧光造影，以确定无灌注区 和检眼镜下无法看到的新生血管。和检眼镜下无法看到的新生血管。 PDR：如屈光间质条件允许，应行全视网膜光凝进行治疗。：如屈光间质条件允许，应行全视网膜光凝进行治疗。 2010 中国2型糖尿病防治指南 周围神经病变周围神经病变 以下肢对称性病变多见。 主要表现：对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常、蚁走感、烧灼感, 严重者可引发足溃疡，进而导致截肢。 糖尿病神经病变糖尿病神经病变- -周围神经病变周围神经病变 筛查方法筛查方法： 主要包括：浅感觉、振动觉、10g尼龙 丝压力觉及踝反射。 其中，10g尼龙丝压力觉丧失及振动觉 减退提示足部溃疡可能性1。 1.Boulton AJ;American Diabetes Association. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care,2005; 远端对称性多发神经病变远端对称性多发神经病变DSPN的筛查流程的筛查流程 1.2010中国2型糖尿病防治指南 2.Standards of Medical Care in Diabetes-ADA，2013 筛查时间： 2型糖尿病-确诊时 1型糖尿病-确诊后5年 每年至少1次 ADA： 一般不需电生理检查， 除非症状不典型 1.心血管心血管 静息时心动过速 运动不耐受 直立性低血压 无痛性心肌梗死 猝死 2.胃肠道胃肠道 食管运动功能障碍 糖尿病性胃轻瘫 便秘、腹泻 大便失禁 3.代谢代谢 无症状性低血糖 低血糖相关自主神经功能缺失 糖尿病神经病变糖尿病神经病变-自主神经病变自主神经病变 4.生殖泌尿系生殖泌尿系 神经性膀胱 勃起功能障碍 女性性功能障碍 5.汗腺汗腺 无汗症 热不耐受 皮肤干燥 6.瞳孔瞳孔 瞳孔运动功能障碍 Argyll-Robertson瞳孔 糖尿病自主神经病变临床表现 自主神经病变自主神经病变 筛查方法：筛查方法： 1、心血管自主神经病变检查心血管自主神经病变检查 立卧位立卧位30/15比值比值 方法：正常人从卧位到立位，心率增快，以后减轻，立位增快心率 约在15跳，减慢约在30跳，测量第30次与第15次心搏的R-R间 期的比值。 结果判定：正常者1.04，1.01-1.03为临界，异常者1。 廖二元 内分泌学 深呼吸心率差深呼吸心率差 方法：静卧深呼、深吸气各6次/分，记录深呼吸30s的心电图，计算 每分钟深呼吸时最大与最小的R-R间距之差。 结果判定：正常者应15次/分，11-14次/分为临界，异常者10 次/分。 立卧位收缩压差立卧位收缩压差 方法：从平卧位改为立位后1min与5min各测量1次血压，若站立位收 缩压较平卧位时低30mmHg以上，则可诊断。 结果判定：正常者10，11-29为临界，异常者30。 Valsava动作比值动作比值 方法：深吸气后掩鼻，用力吹与血压计连接的橡皮管，使水银柱上升 达40mm/Hg，坚持15-30秒即为乏氏动作，然后放松，自然 呼吸10s，均同时记录心电图，测定最大R-R间期与最小R-R间 期的比值。 结果判定：正常者1.21，1.11-1.20为临界，异常者1.10。 有视网膜病变者禁忌。 2、胃肠自主神经功能检查胃肠自主神经功能检查 胃排空检查胃排空检查： 放射性同位素闪烁照相法：固体和（或）液体餐 “金标准”“金标准” 13C呼气试验：进食13C 到呼出13CO2，胃排空是限速步骤 生物电阻抗:利用生物阻抗技术,通过体表电极连续检测胃的运动信 号，从而评价胃动