1 毛忠琦 47岁，博士，苏州大学附属第一 医院腔镜外科主任，主任医师，副教授，江苏省 腹腔镜外科学组委员，中国医师协会腔镜内镜分 会理事。强生减重及代谢外科学院讲师团讲师。 2011年与华西医院等国内五家医院参与台湾 义大医院减重及代谢疾病诊疗中心亚太多中心研 究实验。 在国内外医学期刊发表论文数十篇，参与编辑论 著两部。研究成果获邀参加美国ACS会议学术展 示。 其带领的减重及代谢手术团队经过台湾义大 医院亚太认证，拥有完整的围手术期病人管理体 系，近日获得江苏省科学技术引进奖。 PowerPoint Design Template add your subheading 腹腔镜下胃旁路术治疗肥胖与2型糖尿病 苏州大学附属第一医院 腔镜病区 毛忠琦 3 - 糖尿病发病率 （年龄 20岁） 男：10.6%；女： 8.8%；总体：9.7% - 糖尿病前期：15.5% - 糖尿病病人：9240万 - 糖尿病前期：1.48亿 中国糖尿病和代谢综合症研究小组（2010年 ） 糖尿病的流行病学调查 肥胖流行病学调查 中国已进入肥胖时代 在中国有2亿人口超重、1亿肥 胖人口 5-10%的青少年肥胖 城镇儿童肥胖率8.1%，城乡儿 童则为3.1% 肥胖人口正以每年30-50%的速 度增长 儿童肥胖夏令营（中国特色） 成人中大概有10%的人口患有 糖尿病 5 诊 断条件 静脉(全血) (mmol/L) 毛细血管 (mmol/L) 静脉(血浆) (mmol/L) 糖尿病空腹 6.1 6.1 7.0 服糖后2小时 10.0 11.1 11.1 糖耐量受损空腹 10 years after surgery is rare 减重手术能够治疗糖尿病?! Henry Buchwald; Yoav Avidor; Eugene Braunwald; et al.JAMA.2004;292(14):1724-1737 21 减重手术对重度肥胖2型糖尿病病人的治疗效果 总计胃绑带术胃成形术胃旁路术BPD/DS EBWL(%)55.946.255.559.763.6 完全缓解（% ） 78.156.779.780.395.1 缓解期2年 （%） 80.355.081.481.694.0 缓解期2年 （%） 74.658.377.570.995.9 Henry Buchwald,Rhonda Estok,et al. Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and Meta-analysis. The American Journal of Medicine - Volume 122, Issue 3 (March 2009) 122,248-256 糖尿病手术对非重度肥胖2型糖尿病病人的治疗效果 DeMaria.Eric J，et al. Early Postoperative Outcomes of Metabolic Surgery to Treat Diabetes From Sites Participating in the ASMBS Bariatric Surgery Center of Excellence Program as Reported in the Bariatric Outcomes Longitudinal Database. Ann Surg 2010;252:559-567 23 Calorie restriction? 卡路里？ Weight loss? 减轻体重？ Mal-absorption? 吸收不良？ Unknown mechanism? 其他机制？ 减重手术治疗糖尿病机制 24 Whats special? Gastriointestinal Hormone Murphy KG, Bloom SR. Gut hormones and the regulation of energy homeostasis. Nature. 2006;444(7121):854-9. 26 Why LRYGB？ Gastric Band Sleeve Gasticx RYGBDJBBPD Ileal Iter- position Endo- luminal Sleeve 胃容量限制 胃切除 胃功能的改变 ？ 大胃的隔离 十二指肠隔离 食物进入小肠速 度的改变 吸收不良 切割迷走神经 ？ 27 中国肥胖病外科治疗指南(2007) 有1-3之一者，同时具备4-7情况的，可考虑行外科手术治疗： 确认出现与单纯脂肪过剩相关的代谢紊乱综合症，如2型糖尿病、心血 管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合症等，且预测减重 可以有效治疗 腰围、血脂 腰围：男90cm,女80cm TG(甘油三酯)1.70mmolL 空腹血HDL-ch(高密度脂蛋白胆固醇)：男性0.9mmolL，女性1.0mmolL 连续5年以上稳定或稳定增加的体重，BMI32 年龄16-65岁 经非手术治疗疗效不佳或不能耐受者 无酒精或药物依赖性，无严重的精神障碍、智力障碍 病人了解减肥手术方式，潜在的风险;理解术后生活方式、饮食习惯改 变对术后恢复的重要性并有承受能力，能积极配合术后随访 28 中国糖尿病外科治疗专家指导意见（2010） BMI27.5（男性腰围 90cm、女性腰围 80cm） 病人年龄65岁 病人T2DM的病程15年 病人胰岛储备功能在正常下限1/2以上（C肽正常低限值的1/2） 无严重的精神障碍、智力障碍 充分裂解手术方式，理解和愿意承担手术的潜在并发症风险及生活 习惯的改变 能积极配合术后随访 合并有T2DM的BMI27.5的病人，暂不宜行大范围推广 29 关于手术适应证的一些思考 尚无统一标准 如何在术前准确评估胰腺细胞功能？ 病程长短很重要？ 正常/低BMI患者何去何从？ 1型糖尿病是否还有机会？ 30 准备工作 了解信息、文献调研 进修学习、观摩手术演示 提交医院伦理委员会审批 科室医务人员分工合作：手术、围手术期处理、随访等 病人的来源 并发症的处理：内科及外科的相互协作 同相关科室的合作：内分泌科、消化科、营养科等 媒体宣传 31 如何说服你的第一个病人 挑选合适病人 如何回答“我是第几例？“ 手术效果 手术风险 手术对人体影响 32 围手术期处理 术前准备 详细询问病史，进行详细的体格检查和必要的化验室检查 （如： X线 胸片、上消化道造影、胃镜、全血细胞分析、胰岛素、C肽水平、尿常 规、心电图等） 术前宣教 控制血糖 （ 10 mmol/L 以下） 严重的健康问题在手术前需要被改善 - 心肺功能调整到一个较理想的 状态 排除继发性肥胖 - 内分泌激素检查 33 围手术期处理 病人准备 术前需要胃镜检查，排除胃部病变 术前一日口服缓泻剂、术前晚禁食、水 麻醉后放置鼻胃管、尿管 手术当天及术后2天预防性应用抗生素 34 穿刺孔的选择 35 手术视频 36 围手术期处理 术后处理 贯彻执行加速康复外科的理念：术毕即拔除胃管、术后第一天拔除导 尿并鼓励患者进食、及早下床活动 控制血糖 （10 mmol/L 以下） 充分止痛 控制糖尿病并发症：鼓励患者多活动、慎用止血剂 注重补钾 术后三天即可出院 37 一般资料 自2010年5月至今，共开展腹腔镜下胃旁路术64例 单纯减重2例，失访3例 男21例，女38例 年龄2672（ 49.3511.55）岁 病程128（ 7.865.50）年 10年，22例 10年，37例 BMI19.3551.56 （ 30.177.28 ）kg/m2 27.5，31例 27.5，28例 腰围72139（99.1514.46）cm 38 糖化血红蛋白5.9-15.4% （平均8.932.42% ） C肽0.52-8.74ng/mL （平均2.601.72） 2，32例 2，27例 1例患者未用药控制，20例患者药物控制，24例患者胰岛素控制，14例患者 同时使用药物及胰岛素控制 胰岛素用量1258(32.6010.63)u 血糖多控制较差（仅有10例患者空腹血糖控制在正常范围内） 22例患者合并高血压，21例患者合并高脂血症，14例患者有视力减退或合 并视网膜病变，17例患者尿蛋白阳性，11例患者合并糖尿病足或周围神经 病变 39 结果 中转手术3例，余61例均顺利完成 其中7例同时行LC术 手术时间90450（平均144.4759.02min） 出血量10 1000ml（平均57.86ml134.37ml） 胃囊切除 食道横断 学习曲线 41 关于并发症 围手术期死亡率约为0.5% 近期并发症：吻合口漏、出血、切口感染、肺栓塞等约为5% 远期并发症：倾倒综合征、吻合口狭窄、边缘性溃疡、闭合线开裂 以及内疝 中国糖尿病外科治疗专家指导意见（2010） 42 早期并发症 u吻合口出血：4例，均经保守治疗缓解（6.25%） u吻合口漏：1例，经保守治疗缓解，未手术（1.56%） u胃瘫：2例，经保守治疗缓解（3.13%） 远期并发症 u肠梗阻：2例，1例经手术治疗后缓解，1例经保守治疗后缓解 (3.13%) u腹泻：1例，经保守治疗缓解(1.56%) u营养不良：2例，均经保守治疗缓解(3.13%) u吻合口狭窄：1例，介入下球囊扩张(1.56%) 并发症 43 吻合口出血 u胃肠吻合口出血处理较容易 u冰盐水+去甲肾上腺素洗胃、生长抑素等 u胃肠减压可以帮助鉴别胃肠或肠肠吻合口出血 u顽固的胃肠吻合口出血也可考虑胃镜下止血 u肠肠吻合口出血多需二次手术 我们遇到的并发症-术后 44 吻合口漏 u肥胖患者可能腹部体征并不明显，腹穿阳性率低，容易漏诊 u突发腹痛、发热时应引起注意 uB超发现腹、盆腔积液 u1例患者为食管空肠吻合，未再次手术，保守治疗1月后治愈 u吻合技术重要，吻合口的血供和张力更重要 u二次手术方式的选择？ 我们遇到的并发症-术后 45 腹泻、营养不良 u多同时发生？严重腹泻引起营养不良？ u旷置肠襻长度过长引起 u轻度腹泻可口服止泻药 u二次手术？ u手术方式？ u糖尿病复发？ 46 如何预防并发症的发生 谨记：胃旁路手术不同于肿瘤手术，出现并发症后要尽量避免死亡病 例发生 术前对患者情况的全面评估 主刀很重要，团队协作更重要 术中操作精细 术中出现意外情况后需冷静、镇定 慎重选择中转手术 术毕测漏很重要 47 术后疗效判断 术后不再需要上述任何的干预措施，随机血糖、空腹血糖、口服糖耐量试 验、糖化血红蛋白稳定-临床完全缓解 术前使用胰岛素，术后口服药物或饮食调整即可控制血糖至正常者-有效 术前口服降糖药物，术后仅需饮食调整即可控制血糖至正常者-有效 术前有明显的2型糖尿病并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等，术 后消失或缓解者-有效 有代谢紊乱综合症的表现，如肥胖、高血脂、高血压、呼吸睡眠暂停综合 症等，术后消失或缓解-有效 中国糖尿病外科治疗专家指导意见（2010） 48 我们的结果 10.17%无效 57.63%缓解 32.20%有效 49 伴发疾病的改善 22例合并高血压的患者中，6例患者停用降压药，血压持续平稳 21例合并高脂血症的患者中，20例患者均有不同程度缓解 视力减退、视网膜病变患者、尿蛋白阳性患者好转不明显 并发症改善情况似乎并没有想象中满意 影响因素较多 器官已发生器质性改变 术后BMI变化 术后C肽变化 术后糖化血红蛋白变化 53 术后随访