CPRCPR高级心血管生命支持（高级心血管生命支持（ ACLSACLS） 贵州省人民医院急诊科贵州省人民医院急诊科 周厚荣周厚荣 A A、AirwayAirway 确定初次开放气道技术和通气是否 确定初次开放气道技术和通气是否 适当适当( (评估评估) )，如不适当，则作气管内插管；，如不适当，则作气管内插管； B B、BreathingBreathing 检查气管内导管位置和通气是否 检查气管内导管位置和通气是否 适当适当( (评估评估) )，经气管内导管作正压通气，经气管内导管作正压通气( (治疗治疗) )； C C、CirculationCirculation 连接心电图导联以确定心律 连接心电图导联以确定心律( (评评 估估) )，开放静脉以便输液和给药，开放静脉以便输液和给药( (治疗治疗) )，给抗心律，给抗心律 失常药失常药( (评估和治疗评估和治疗) )； D D、Differential diagnosisDifferential diagnosis 鉴别诊断对心肺急诊 鉴别诊断对心肺急诊 该阶段的治疗很重要，这是要您思考的部分，要该阶段的治疗很重要，这是要您思考的部分，要 作出是与否的决定作出是与否的决定. . 、airwayairway辅助气道辅助气道 1. 1. 简易气道辅助装置简易气道辅助装置 口咽通气道口咽通气道 鼻咽通气道鼻咽通气道 2.2.高级通气道装置高级通气道装置 气管内导管曾是气导管理的最佳选择气管内导管曾是气导管理的最佳选择 食道气管导管食道气管导管 喉罩气道喉罩气道 、airway airway 围心搏骤停期围心搏骤停期 3.3.环甲膜切开术（穿刺）环甲膜切开术（穿刺） 4.4.气管切开术气管切开术 、breathingbreathing 1.1.给氧；给氧； 2.2.检查气管插管的位置，评估呼吸和通气是否充分；检查气管插管的位置，评估呼吸和通气是否充分； 3.3.使用正压通气治疗通气不足。使用正压通气治疗通气不足。 、breathingbreathing给氧给氧 应给予应给予100%100%氧浓度吸入，高吸入氧浓度可以达到最佳的氧浓度吸入，高吸入氧浓度可以达到最佳的 动脉血氧含量，这种短期的氧疗方案不会导致氧中毒。动脉血氧含量，这种短期的氧疗方案不会导致氧中毒。 精确判定气管导管位置的方法精确判定气管导管位置的方法 呼气末呼气末CO2CO2检测检测 食管检测食管检测 胸部胸部X X线检测线检测确定导管是否在气管隆突的上方。确定导管是否在气管隆突的上方。 、breathingbreathing正压通气治疗正压通气治疗 球囊面罩球囊面罩/ /高级气道通气高级气道通气 1.1.无氧源的球囊无氧源的球囊- -面罩通气面罩通气 潮气量大约为潮气量大约为10ml/kg,10ml/kg, 成人球囊的成人球囊的2/32/3体积被挤压陷，体积被挤压陷， 时间达时间达2 2秒以上（秒以上（IIaIIa类）。类）。 2.2.携氧球囊携氧球囊- -面罩通气面罩通气 O240%,O240%,氧流量氧流量8 812ml/min12ml/min至至30ml/min,30ml/min, 潮气量潮气量6 67ml/kg,7ml/kg, 成人球囊的成人球囊的1/21/2体积被挤压陷，体积被挤压陷， 时间时间1-21-2秒。秒。 自动呼吸机（自动呼吸机（ATVsATVs） 、circulationcirculation 1. 1.立即建立外周静脉通路；立即建立外周静脉通路； 2.2.连接连接ECGECG导联，检查是否出现心律失常；评估血液循环情况导联，检查是否出现心律失常；评估血液循环情况 3.3.依据心律进行特殊的处置（电复律、起搏）和药物治疗。依据心律进行特殊的处置（电复律、起搏）和药物治疗。 处理血液处理血液 循环和用药的情况；循环和用药的情况； 4.4.高级循环支持的特殊措施高级循环支持的特殊措施 、circulationcirculation建立静脉通路建立静脉通路 肘前静脉为首选的入路肘前静脉为首选的入路 外周给药时以外周给药时以20ml20ml溶液溶解，可以使药物到达中心循环提高溶液溶解，可以使药物到达中心循环提高10201020 秒秒. . 心电图特点心电图特点 心室颤动，最常见。心室颤动，最常见。 缓慢性心律失常或心室停搏。缓慢性心律失常或心室停搏。 无脉性电活动无脉性电活动EDM EDM 。 心电图特点心电图特点 室颤室颤: :心率快，心率快，150150500500minmin。正常。正常QRSQRS 、T T波基本形态消失，代以基线的连续波动波基本形态消失，代以基线的连续波动 ，基线波动的快慢和振幅明显不规则。，基线波动的快慢和振幅明显不规则。 停搏：心电活动消失，无任何节律。停搏：心电活动消失，无任何节律。 无脉性电活动：无脉性电活动：EDMEDM心脏有持续的电活动心脏有持续的电活动 （间断出现的宽而畸形、振幅较低的（间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRSQRS 波），但没有有效的机械收缩功能，测不波），但没有有效的机械收缩功能，测不 出血压和脉搏，心音消失。出血压和脉搏，心音消失。 高级循环支持的特殊措施高级循环支持的特殊措施 1. 1. 插人性腹部加压插人性腹部加压CPR(IAC-CPR)CPR(IAC-CPR) IAC-CPR IAC-CPR是指在胸部按压的放松阶段由另外一名急救人是指在胸部按压的放松阶段由另外一名急救人 员按压患者腹部。员按压患者腹部。 2. 2. 主动按压主动按压减压减压CPR (ACD-CPR) CPR (ACD-CPR) 是使用一个装配有是使用一个装配有 负压吸引装置的设备，能在减压阶段主动吸抬前胸以增加负压吸引装置的设备，能在减压阶段主动吸抬前胸以增加 静脉血回流至心脏，增加心排量。静脉血回流至心脏，增加心排量。 3.3.有创有创CPR CPR 4.4.人工循环支持 主动脉内气囊反搏（人工循环支持 主动脉内气囊反搏（IAPBIAPB） 复苏时循环药物复苏时循环药物 肾上腺素、血管加压素肾上腺素、血管加压素 阿托品、异丙肾上腺素阿托品、异丙肾上腺素 胺碘酮、利多卡因胺碘酮、利多卡因 多巴胺、纳络酮多巴胺、纳络酮 心脏三联针心脏三联针 过去的过去的“ “旧三联旧三联” ”（肾上腺素、去甲肾上腺素（肾上腺素、去甲肾上腺素 、异丙肾上腺素）早已废弃。、异丙肾上腺素）早已废弃。 而后提倡使用的而后提倡使用的“ “新三联新三联” ”（肾上腺素、利多（肾上腺素、利多 卡因、阿托品）不应盲目联用。卡因、阿托品）不应盲目联用。 肾上腺素肾上腺素 肾上腺素仍然是心脏复苏时最常使用、最有效的肾上腺素仍然是心脏复苏时最常使用、最有效的 药物。药物。 肾上腺素所具有的肾上腺素所具有的 受体兴奋作用（外周血管阻力受体兴奋作用（外周血管阻力 增高）和适当的增高）和适当的 受体兴奋作用受体兴奋作用 ？（使心肌收缩？（使心肌收缩 力增强和扩张冠状动脉），可提高按压心脏所产力增强和扩张冠状动脉），可提高按压心脏所产 生的灌注压。它还可激发心脏复跳并增强心脏收生的灌注压。它还可激发心脏复跳并增强心脏收 缩力，使心脏纤颤时的低振幅细纤颤波变为高振缩力，使心脏纤颤时的低振幅细纤颤波变为高振 幅的粗纤颤波，利于电击除颤。幅的粗纤颤波，利于电击除颤。 标准剂量：标准剂量：1mg/31mg/35min ;5min ; 逐渐增加剂量：逐渐增加剂量：1mg1mg、3mg3mg、5mg5mg 血管加压素血管加压素 血管加压素是一种有效的血管收缩药。血管加压素是一种有效的血管收缩药。 机理：是通过直接刺激平滑肌机理：是通过直接刺激平滑肌V1V1受体而发受体而发 挥作用。挥作用。 剂量：剂量： 40 IU40 IU血管加压素血管加压素 生理效应：包括皮肤苍白、口恶心、小生理效应：包括皮肤苍白、口恶心、小肠肠 痉挛痉挛、排便感和支气管痉挛，女性还可引、排便感和支气管痉挛，女性还可引 起子宫收缩。起子宫收缩。 1mg1mg肾上腺素对自主循环无效时，可考虑应肾上腺素对自主循环无效时，可考虑应 用用40 IU40 IU血管加压素。血管加压素。 阿托品阿托品 阿托品具有：阿托品具有：1.1.降低心肌迷走神经张力，降低心肌迷走神经张力， 2.2. 加快窦房结激发冲动的速度，加快窦房结激发冲动的速度，3.3.改善房室传改善房室传 导。导。 心脏停搏和缓慢性无脉性电活动心脏停搏和缓慢性无脉性电活动, ,高度高度AVBAVB 给药方法：给药方法：1.0mgIV1.0mgIV 重复给药：重复给药：0.50.51.0mg/1.0mg/次次/3/35/min5/min 总剂量：总剂量： 0.04mg/kg (3mg)0.04mg/kg (3mg) 气管吸收良好气管吸收良好 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 异丙肾上腺素是异丙肾上腺素是 受体激动剂，具有正性肌受体激动剂，具有正性肌 力作用和加速时相效应，可增加心肌氧耗力作用和加速时相效应，可增加心肌氧耗 、心排血量和心脏作功。小剂量使用，有、心排血量和心脏作功。小剂量使用，有 加快心率作用。加快心率作用。 抑制尖端扭转型抑制尖端扭转型VTVT给药，作为临时性措施给药，作为临时性措施 。 对已影响血流动力学的心动过缓，高度对已影响血流动力学的心动过缓，高度 AVBAVB 静滴速度为静滴速度为2 210g/min10g/min 胺碘酮胺碘酮 作用于钠作用于钠(I)(I)、钾、钾(III)(III)和钙通道（和钙通道（IVIV），并且），并且 对对 受体和受体和 受体受体(II)(II)有阻滞作用有阻滞作用 主要为主要为IIIIII类作用：延长所有心肌组织的动作类作用：延长所有心肌组织的动作 电位时程及有效不应期电位时程及有效不应期 VF/VF/无脉性无脉性VTVT电除颤和使用肾上腺素后首电除颤和使用肾上腺素后首 选选 初始剂量：初始剂量：300mg+2030mlNS/V300mg+2030mlNS/V 增加剂量：增加剂量：150mg/V150mg/V 维持剂量：维持剂量：1mg/min-6h; 0.5mg/min1mg/min-6h; 0.5mg/min 最大剂量：最大剂量：2g/2g/日日 利多卡因利多卡因 利多卡因可抑制心室的异位激动，尤能抑制利多卡因可抑制心室的异位激动，尤能抑制心肌心肌 缺血缺血时由返折激动引起的室性心律失常，还能提时由返折激动引起的室性心律失常，还能提 高心室纤颤的阈值；应用利多卡因不但可减少心高心室纤颤的阈值；应用利多卡因不但可减少心 室纤颤的发生，还能为电击除颤创造有利的条件室纤颤的发生，还能为电击除颤创造有利的条件 ，其本身也有除颤的效能。，其本身也有除颤的效能。 适应证：适应证：1.1.电除颤和给予肾上腺素后仍为，电除颤和给予肾上腺素后仍为，VF/VF/无无 脉性脉性VTVT：2.2.控制引起血流动力学改变的控制引起血流动力学改变的PVCPVC，3.3. 血流动力学稳定的血流动力学稳定的VTVT利多卡因利多卡因 冲冲 击击 量：量：0.500.75mg/kg/(35min) 0.500.75mg/kg/(35min) 总总 剂剂 量：量：3mg/kg (200300mg/h)3mg/kg (200300mg/h) 不良反应不良反应: : 口齿不清口齿不清 意识改变意识改变 肌肉颤动肌肉颤动 心动过缓心动过缓 碳酸氢钠碳酸氢钠 机体缺血缺氧后，无氧醇解之产物乳酸增多，微循环恢复灌注后产生机体缺血缺氧