桡骨远端骨折的诊治,概述：,桡骨远端骨折是最常见的腕部骨折，占前臂骨折的74 最常见的损伤机制是过伸位跌倒并伸手支撑 通过腕部触诊和X线可以做出骨折的诊断 虽然有好几种分类方法可用来鉴别腕部骨折，但最常用的是AOASIF 和Frykman分型 大多数骨折首选的治疗是闭合复位或外固定。如果骨折无法复位，必须切开复位。,腕部的解剖： （1）8块腕骨 （2）2根前臂骨,尺倾角与掌倾角,桡骨下端关节面呈由背侧向掌侧、由桡侧向尺侧的凹面、 分别形成掌倾角（1015）和尺倾角（2025）,定义：,桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折 。 该部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。,其发病率约占急诊骨折病人的17%,其中关节内骨折占桡骨远端骨折的25%。桡骨远端骨折主要发生在青少年和中老年两个年龄段。在青少年，男性发病率显著高于女性，与患者户外活动及骨骼发育有关，主要是高能量损伤引起；在中老年，女性患者明显多于男性，随着年龄增加，其发生率逐步上升，低能跌伤远比高能创伤多，其原因与高龄及女性绝经后的骨质疏松相关。,病因与分类,病因,多为间接暴力引起 最常见的损伤机制是跌倒时手过伸支撑 其次是运动相关损伤和交通事故 骨质疏松是老年人桡骨远端骨折多发的重要因素,分型,桡骨远端骨折的分类方法很多，但几乎所有的分类都是以受伤机制和骨折形态为依据，没有哪一种分类方法能包括所有的骨折情况。临床最常用的分类方法有以人名命名的方法和AO分类方法。主要介绍AOASIF分类系统。,（1）A0/ASIF将桡骨远端骨折分为27类。将桡骨远端骨折分为关节外骨折(A型)、部分关节内骨折(B型)及复杂关节内骨折(C型)3种基本类型。每型再分成3组：A型关节外骨折：A1孤立的尺骨远端骨折，A2桡骨远端骨折、无粉碎、嵌插，A3桡骨远端骨折、粉碎、嵌插；B型简单关节内骨折：B1桡骨远端矢状面骨折，B2桡骨远端背侧缘骨折，B3桡骨远端掌侧缘骨折；,C型复杂关节内骨折：C1关节内简单骨折(2块)，无干骺端粉碎，C2关节内简单骨折(2块)，合并干骺端粉碎，C3粉碎的关节内骨折。附加尺骨损伤，可产生多种桡骨远端骨折的组合型式。AO分型是目前公认的较全面实用的分型方法，对选择手术入路和固定方式及判断预后具有重要指导意义。,骨折AO分类由5位诊断数码组成，前两位表示部位，后三位表示形态特点 部位编码：1肱骨，2尺桡骨，3股骨，4胫腓骨，5脊柱，6骨盆，7手，8足，91.1髌骨，91.2锁骨，91.3肩胛骨，92下颌骨，93颅面骨 骨干骨折分型：A简单骨折，B楔形骨折，C复杂骨折 骨端骨折分型：A关节外骨折，B部分关节内骨折，C完全关节内骨折,AO/ASIF,（2） Frykman分类 1976年，Frykman根据桡腕关节、桡尺关节的骨折线情况及与之并存的尺骨的骨折情况分为八类： I型：关节外骨折，无尺骨远端骨折 II型：关节外骨折，合并尺骨远端骨折 III型：关节内骨折波及桡腕关节但无尺骨远端骨 折,IV型：关节内骨折波及桡腕关节合并尺骨远端骨折 V型：关节内骨折波及下尺桡关节但无尺骨远端骨折 VI型：关节内骨折波及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折 VII型：关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节，但无尺骨远端骨折 VIII型：关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折,Frykman分型,（3）人名分型,Smith骨折,Barton骨折,临床表现,常见症状包括疼痛、压痛、肿胀、骨擦音、腕部畸形（如Colles骨折时所见的餐叉样畸形）和活动度丧失。无移位骨折可以没有明显的畸形，但局部有压痛。,体格检查,1、体检前应进行疼痛评分或视诊活动受限的程度。同时应检查两侧上肢以判断萎缩（晚期表现）、脱位和不对称。应注意瘀斑、红斑或明显畸形的区域。上述症状提示应行X光检查的骨折。 2、下桡尺关节（DRUJ）掌面和背面或尺骨茎突凹处的触诊可能会发现由于DRUJ急性损伤引起的压痛和肿胀。,3、可以通过对关节施加应力或对侧比较来判断关节稳定性，并依此鉴别韧带损伤。 4、正中N瘫痪在严重粉碎和移位的桡骨远端骨折很常见。应记录两点辨别觉和手掌肌肉功能。,辅助检查,（1）X线：后前位（PA）、侧位 （2）CT/MRI检查（必要时）,治疗,确定骨折的部位后，骨折处理的第一是对骨折类型进行分类。分型有助于决定治疗的选择。,治疗原则,（1）、治疗方法的选择取决于是否存在潜在的不稳定。 （2）、对于无移位的稳定骨折或有移位复位后可维持稳定的骨折，宜采用闭合复位石膏(夹板)外固定； （3）、骨折原始移位存在掌倾角向背侧倾斜2025，骨折端背侧缘粉碎，桡骨缩短5mm或更多，关节内粉碎骨折，关节面移位2mm多提示骨折不稳定，应考虑手术治疗。,（4）、若从AO分类角度讲，A型和B1型骨折首选闭合复位石膏外固定；对B型和C1型骨折在手法复位不满意的情况下首选切开复位斜T形钛板内固定；对C2型和C3型骨折首选切开复位斜T形钛板内固定，干骺端粉碎无法进行钛板内固定时，采用切开复位外固定架固定术，并视术中情况决定是否使用克氏针内固定,（5）、对骨质疏松的老年患者采用锁定加压钢板（LCP）内固定，具体视骨折的骨缺损情况及骨质情况决定是否进行骨移植。,治疗方法,（1） 闭合复位石膏(夹板)外固定 闭合复位石膏或夹板外固定是大多数桡骨远端骨折的主要治疗方法。对于儿童或中老年人发生的低能量损伤、关节外骨折或累及关节面无移位的患者，闭合复位可取得良好的疗效。在局部血肿内麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下，患者坐位或平卧位，持续对抗牵引、左右摇摆、成角反折、提按等手法予以整复，首先恢复桡骨的高度，其次为掌倾角，再次为尺偏角。,骨折手法复位后，根据骨折类型采用不同的固定体位。Colles骨折固定于掌屈515及适度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位；Barton骨折外固定不容易稳定，在不能采用内固定的情况下，背侧Barton骨折固定于腕关节轻度背伸及前臂旋前位，掌侧Barton骨折固定于腕关节轻度掌屈及前臂旋后位。上述位置固定3周后改成腕关节中立位固定至6周。由于石膏外固定对骨折端再移位的控制力差，手法复位后应密切复查。,复位标准 1 解剖复位 恢复桡骨远端的高度、掌倾角、尺偏角，桡腕关节面和下尺桡关节面无台阶样移位和分离。若关节面不能解剖复位，关节面台阶样移位应l5，桡骨缩短5mm，关节面骨折块的台阶或分离2mm，桡骨远端乙状切迹和尺骨头基本完好，无腕骨异常排列。若能满足上述标准，即使后期畸形愈合，也不会出现明显的临床症状。,（2）经皮穿针复位固定 目前单纯的经皮穿针技术已经很少单独应用，多与外固定架结合应用。,（3） 外固定支架的应用,1954年Bohler首先将外固定支架用于治疗桡骨远端骨折。外固定支架能持续维持骨折端轴向牵引，克服重叠移位甚至嵌插，及其它不利于稳定的因素，从而有效地防止畸形的发生，直至骨折愈合。所以，在严重的桡骨远端粉碎性骨折伴明显短缩时，外固定支架是首选的方法。当某些关节内骨折在使用外固定支架时，加用桡骨茎突经皮穿针固定骨折块，则进一步扩大了外固定支架的应用范围。目前使用外固定器有超关节和关节周围2种固定方式。,镶嵌式外固定支架,（4） 切开复位内固定,对于一些极不稳定的骨折，如复杂的关节内骨折，需切开复位固定。手术治疗的目标是达到解剖复位，以减少创伤性关节炎的发生。Baratz等认为：桡骨远端关节面移位2mm，局部应力将增加2751，同时应力中心大部分将转移到尺骨，产生腕关节的位置和运动变化，并导致腕关节的创伤性关节炎，影响腕关节的功能。Trumble等报道桡腕关节内骨折片移位1mm就会导致关节的疼痛、僵硬。因此，重建桡骨远端的正常解剖结构显得至关重要，手术是较为可靠的治疗方法。 常用的手术切口有3种：掌侧切口、背侧切口、桡骨茎突切口。,锁定加压接骨板系列(Locking Compression Plate System LCP),（5 ） 腕关节镜辅助下复位固定 （6） 人工腕关节置换 （7） 骨或骨替代物移植问题,桡骨远端骨折并发症治疗, 常见并发症有骨折畸形愈合、下尺桡关节脱位、腕管综合征、严重创伤性腕关节炎、前臂筋膜室综合征、关节僵硬、骨质疏松、压迫性溃疡、活动受限及手术并发症等。未准确复位和未可靠固定是造成骨折畸形愈合的主要原因。下尺桡关节脱位是桡骨远端骨折最容易忽略的并发症；关节僵硬、骨质疏松是最常见的并发症。 其它并发症有背侧间室的伸肌腱炎和肌腱断裂、正中N病变、反射性交感神经营养不良、手指强直和Volkmann挛缩,谢谢,