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胃 癌 (Gastric Carcinoma),河北医科大学第四医院病理科 研究生 史静丹 2016-8-22,概 况,发病率:全球 男性:第二,仅次于肺癌 女性:第四 中国:第一 死亡率:25.53 10万 好发年龄:50岁以上 男女比例 2:1,日本、俄罗斯、南非等国家发达国家较高。而北美、西欧、印度较低 中国:西北与东部沿海高于南方地区 福建:福清、长乐、莆田 长期食用熏烤、腌制食品(亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃) 食物中缺乏新鲜蔬菜、水果 吸烟高于不吸烟50,地域环境及饮食因素,地域环境及饮食因素,环境因素: 火山岩地带、微量元素比例失调、化学污染 饮食因素: 霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物,增加胃癌发生危险性 牛奶、新鲜蔬菜、水果、VitC降低其发病率 遗传因素 胃癌有明显的家族聚集现象,浸润性胃癌有更高的家族发病倾向,病 因,1.幽门螺杆菌:引发胃癌的重要因素 2.食用硝酸盐 亚硝酸盐及亚硝胺 3.慢性炎症 加速粘膜上皮的过度增值畸形变 4.毒性产物直接促癌变,癌前病变指易转变成癌组织的病理组织学变化 肠型化生:分小肠型和大肠型 异型增生:胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变,组织学上介于良恶性之间,癌前疾病指与胃癌相关的胃良性疾病: 1、慢性萎缩性胃炎: CSGCAG肠上皮化生、异型增生癌变 2、胃息肉: 炎性息肉:多2cm的广基息肉 3、残胃: 毕式胃大部切除术后1015年发生, 残胃癌发生率约0.6%2.5% 4、胃溃疡:发生率约0.5%2%,遗传和基因 有家族史的较对照组高4倍 相关癌基因:ras 、 bcl-2 相关抑癌基因: p53 、 APC 、 DCC 、 MCC 相关生长因子: EGF 、 TGF-,总之,胃癌的确切病因不明。 目前资料表明: 胃癌的发生是一个多因素、多部骤、多阶段发展过程,涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移基因的改变。 胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行性发展的过程。,好发部位(依次为): 胃窦(58%) 、贲门(20%) 、胃体(15%) 、全胃或大部分胃(7%),纤维胃镜,有效方法 带超声探头的胃镜可以分期 活检,病理确诊 内镜下微创治疗,治 疗,手术治疗(主导地位),根治性手术: 整块切除 (包括癌灶及可能浸润的胃壁或全部)、清除胃周围的淋巴结,重建消化道,姑息性手术: 姑息性胃切除,重建消化道,治 疗,手术方式,胃部分切除术 :胃癌原发灶的局部部分胃切除。 局部姑息性手术 对于病情危重(高龄、体弱、 出血、穿孔)不能耐受根治性手术者 胃近/远端大部切除术或全胃切除术 : 切除肿瘤边缘5厘米以上;胃的3/53/4;近端胃应包括3-4的食道下段;远端胃应包括幽门远侧3-4的十二指肠;其他包括小网膜、大网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜;相应的淋巴结清扫。,治 疗,手术方式,胃癌扩大根治术:包括胰体尾、脾在内的胃大部或全胃切除 联合脏器切除术: 联合肝、结肠等其他脏器的联合切除手术 微创手术 :胃镜下的粘膜切除和内镜下的胃楔形部分或全胃切除,治 疗,根治度的划分,A级 DN 切除的淋巴结站别超过有转移的 淋巴结站别,切缘1厘米内无癌组织 B 级 D=N 切缘1厘米内有癌组织累及 C级 仅切除肿瘤和部分淋巴结,留有肿瘤残 余的切除术为非根治性手术,早期胃癌内镜分类法: 型(隆起型):广基无蒂,常2cm 型(浅表型):本型最常见,又分三个亚型 a型(浅表隆起型):病变稍高出黏膜,0.5cm b型(浅表平坦型):病变表面粗糙呈颗粒状 c型(浅表凹陷型):凹陷0.5cm,底面粗糙 型(凹陷型):黏膜糜烂比c型深,但不超过黏膜下层,隆起型,浅表平坦型,浅表隆起型,浅表凹陷型,凹陷型,凹陷型、浅表凹陷型,早期胃癌(型):胃角上息肉样隆起,表面充血、糜烂、伴有少许出血,活检示低分化腺癌,手术证实为黏膜内癌,胃癌,进展期胃癌: 仍用Bormann分型法: 型:结节型,肿瘤向胃腔内生长隆起 型:溃疡限局型,单个或多个溃疡,边缘隆起,与黏膜分界清楚 型:溃疡浸润型,隆起而有结节状的边缘向四周浸润,与正常黏膜分界不清,最常见 型:弥漫浸润型,癌发生于黏膜表层之下,向四周浸润扩散,伴纤维组织增生,少见。如累及全胃,则胃变成一固定而不能扩张的小胃,称为皮革胃(linitis plastica),结节型,溃疡局限型,溃疡浸润型,弥漫浸润型,进展期胃癌(型):胃体后壁球形隆起,表面糜烂不平、伴出血,胃癌,胃癌,进展期胃癌(型):胃角巨大癌性溃疡,基底不平、厚苔,周边环堤样隆起,进展期胃癌(型):胃角类圆形溃疡,基底不平结节状,病变向周边浸润,胃癌,进展期胃癌:胃癌深度超过黏膜下层,侵及肌层者称中期胃癌;侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌 按分化程度:分化良好、分化中等、分化差 按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为: 管状腺癌:分化良好 粘液腺癌:又称印戒细胞癌 髓样癌:分化较差 弥散型癌:分化极差,观察与固定,胃标本根据病变的不同可以进行全胃和部分胃切除术。 部分胃可能因胃溃疡而切除,肿瘤则可能切除全胃甚至包括 其邻近器官。不管标本的大小和形状如何,病理医师首先要 做的依然是辨认标本的方位。 常规用胃大弯和小弯为标记确 定胃标本的方位。 宽而向外凸起的面是胃大弯,向内向下凹 的面是胃小弯。 另外还可以根据胃的四个分区,即贲门、胃底、胃体、胃窦确定胃标本的方位。 贲门是胃的近端,胃底是胃的穹隆形区域,胃体是胃的最大分区,胃窦是胃的远端, 包含幽门括约肌。这些分区的解剖分界在未剖开的标本并不 明显,一旦剖开,胃体胃窦之间的界限很容易识别。胃体有显著的皱襞,而胃窦黏膜相对平坦。确定好方位后找到上下 切缘,分离胃大弯和小弯的网膜组织,不要丢弃这些脂肪, 放在旁边做好标记,待处理完标本之后找淋巴结。常规沿胃大弯打开胃,当肿瘤位于大弯侧时,可以沿小弯侧打开。,打开胃,仔细检查胃的三层结构(黏膜、胃壁、浆膜)。 观察黏膜的颜色,皱襞是否清楚,有无变厚或消失。发现阳 性病变,描写病变确切位置、大小、形状、表面特征、与胃壁之间的关系等,若为溃疡性病变时,描写深度、底面情况、 周边高度及周围黏膜情况。注意那些有助于区分癌和良性溃疡的特征,前者边繆不规则增厚、底部粗糙、污秽,周围胃皱襞消失。后者表现为边缘光滑、胃皱襞未破坏、底部干净。 接下来检查并描述胃壁与浆膜。胃壁是否有结节,是否有弥漫增厚或局部变硬。浆膜是否存在病变。观察描述完毕后,用大头针将标本平放固定在木板上,充分置于10%中性 福尔马林缓冲液中固定过夜。 胃大弯、胃小弯侧脂肪组织中找淋巴结,记录数量及 大小。,在肿瘤切除的胃标本固定后,在肿瘤浸润最深处沿长轴 切开,判断肿瘤侵犯的深度。肿瘤组织充分取材。 不同质地、 颜色等区域分别取材。至少1块为全层厚度肿瘤及胃壁组织, 以判断肿瘤侵犯的最深层次。切取能够显示肿瘤与邻近黏膜 关系的组织(常规1块)。 切取远侧和近侧手术切缘各1块, 距肿瘤最近处纵向切取。未被病变累及的胃常规取1块。全 部淋巴结均需取材。 因溃疡切除的胃标本固定后,取材与肿瘤性病变基本相同。,早癌取材规范,随着电子内镜的发展,胃癌的早期病变比例明显增高。 标本固定并切开后观察切面,发现病变未侵犯肌层(黏膜下 层与肌层之间可活动),高度提示病变为早期胃癌。 拍照留底 后要谨慎取材。 可疑病变处及周围12 cm范围内的组织需全部按顺序取材并进行标记。 送包埋的组织面要为同一方向的 组织面。取材后需要与原标本等比例打印出大体照片,按照取材顺序在照片上画图。切片阅读时用记号笔在每一张切片上标记出癌的起止点位置,然后画在大体图上,点连成线, 勾勒出肿瘤的具体大小。,胃切除标本前处理,1. 因肿瘤而切除的胃一般有全胃,近端胃(反向次全切除),远端胃(次全切除) 2. 沿胃大弯侧打开(除非病变在大弯侧) 3. 将胃粘膜面向上钉于软木板上,翻转置于固定液中固定过夜。,取材步骤,肿瘤:14块 包括肿瘤处的管壁全层和肿瘤“正常”交界处。 其他粘膜:12块(横断面),酌量可多取。 上断端:大、小弯缘处各1块 下断端:12块 淋巴结取材:,取材步骤,(1)胃大弯、小弯、十二指肠的长度、浆膜面的性状,幽门有无梗阻。 (沿大弯侧剪开胃壁,如病变在大弯侧时由 小弯侧剪开) (2)病变的特点: 溃疡的数目、部位、直径、形状、边缘、底部、是否有穿孔出血 肿瘤的数目、部位、大小、形状 (溃疡型/隆起型/弥漫型)、侵犯范围、浸润深度,肿瘤与两断端的距离。 (3)其他胃粘膜的特点,胃切除标本描述,标本为切除之近端胃及部分食管/远端胃/全胃,食管长*cm,上切缘周径为*cm,下切缘为*cm,小弯长*cm,大弯长*cm.浆膜呈_色,光滑/不光滑/粗糙,沿大弯打开胃,于贲门/胃底/胃体/胃窦小弯侧/大弯侧/前壁/后壁,距上/下切缘*cm处粘膜面/肌层内见一溃疡型/降起型/结节状肿物,大小为*cm,切面呈_色,质地_,侵犯胃壁粘膜层/浅肌层/深肌层/外膜层,与周围组织分界清楚/不清楚。四周胃粘膜呈_色,皱壁明显/不明显。于大弯侧寻见大弯侧淋巴结_枚,大者*cm,小者*cm,切面呈_色,质地_.另送(食管环)切环一枚,长*cm,直径*cm。,谢 谢 !,
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