机械通气的撤离循证指南,廖春燕,内容提要,定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指征、并发症,3/28,机械通气的撤离: 指逐渐减少呼吸支持的程度，逐渐恢复或促进患者自主呼吸，直至最终完全脱离机械辅助呼吸，拔除气管导管。,当导致呼衰的病因好转后, 应尽快开始撤机。延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生; 过早撤机又可导致撤机失败,增加再插管率和病死率。近年来大量文献证实, 制定撤机计划能缩短机械通气时间, 降低患者的病死率,4/28,机械通气过程,入ICU,开始MV,撤机可行性 判断,撤机 前评价,SBT,出ICU,ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 10331056,撤机过程应占整个机械通气时间的40%50%,SBT：spontaneous breathing trial,自主呼吸试验,失 败,再插管,拔管,内容提要,定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指征、并发症,指南推荐：实施机械通气的原因被除后应开始进行撤 机筛查试验。(A 级) -机械通气临床应用指南重症医学分会(2006),撤机筛查试验: 导致机械通气的病因好转或祛除； 氧合指标：PaO2 /FiO2 150-300；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4 ；pH7.25；COPD患者：pH7.30，PaO250mmHg，FiO20.35 血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床上无显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/kg/min）； 有自主呼吸的能力。,7/28,如何评估初次撤机成功的机率,一般认为符合下述标准才可开始撤机: 咳嗽有力,无过多气道分泌物,急性呼吸衰竭病因纠正; 心血管状态稳定(心率140 次/min,收缩压90160 mmHg); 代谢稳定,酸中毒纠正; 氧合状况,即SaO290%(FiO20.4),PaO2/FiO2150 mmHg,呼气末正压(PEEP)8 cmH2O; 肺功能情况,f35 次/min,最大吸气压-20-25 cmH2O,VT5 ml/kg,肺活量10 ml/kg,RSBI（浅快呼吸指数f/Vt）105 次/(minL); 意识清醒,即停用镇静剂,或应用镇静剂但意识清醒或稳定的神经科患者。,ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 10331056,8/28,内容提要,定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指征、并发症,9/28,撤机方法,直接停机法:手术后患者、短期机械通气者 间断停机:通气时间超过一周者 SBT(Spontaneous Breathing Trials) PSV(Pressure Support Ventilation) SIMV(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) SIMV+PSV NPPV(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation) MMV(Mandatory Minute Ventilation) Closed-Loop Modes,10/28,指南推荐: 通过撤机筛查试验的患者, 应进行SBT。(A级),SBT（自主呼吸试验）方法： 3 min T 管试验和CPAP 5 cmH2O/PSV 试验 当患者情况超出下列指标时应中止SBT, 转为机械通气: 浅快呼吸指数 8 次/m in 或 4 ml/kg; SaO2 0.90。 3 m in SBT通过后, 继续自主呼吸30120 m in, 如患者能够耐受则可以预测撤机成功, 准备拔除气管插管。,11/28,T管通气,常用的耐受SBT 的标准,SBT 成功的客观指标 SBT 失败的主观临床评估指标,动脉血气指标: (FiO290 mm Hg、血压改变 20% , 不需用血管活性药) ; 呼吸(呼吸频率3035次/min,呼吸频率改变50% )。 精神状态的改变(例如: 嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑) ; 出汗; 呼吸做功增加(使用辅助呼吸肌, 矛盾呼吸)。,标准 描述,13/28,SBT结果处理,试验成功 气道评估、撤机、拔管 试验失败 充分的呼吸支持 积极寻找失败原因 纠正失败原因后每24h行一次SBT,指南推荐：若SBT 失败, 应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳, 并查找原因。(A 级),14/28,指南推荐: 对通过SBT 的患者应评估气道 通畅程度和保护能力。(B 级),气道通畅程度的评价-气囊漏气试验 A/C模式，松开气囊 漏气量110ml为阳性，在拔管前给予糖皮质激素可增加拔管成功率 出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和/或肾上腺素（也可用无创通气和/或氦氧混合气）治疗，而不需重新插管 如果患者漏气量较低，也可在拔管前24小时使用类固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣。 还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。 漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切开设备）准备好,15/28,气道保护能力评价 吸痰时咳嗽的力度 有无过多的分泌物和需要吸痰的频率(吸痰频率应 2 h/次 或更长),16/28,指南推荐: 术后机械通气患者应使用镇痛、 镇静治疗方案。(A 级),术后机械通气患者的撤机: 术后患者24 h 内不能脱机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题, 适当的镇静、镇痛治疗方案有可能缩短机械通气的时间。 对那些短时间内恢复自主呼吸的患者, 可降低通气支持水平,尽快撤机。,17/28,指南推荐: PMV 患者应采用逐步降低机械通气水平 和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。(B 级),长期机械通气患者（PMV）的撤机: 除非有明确的不可逆疾病证据(如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化) , 撤机失败3 个月者即为PMV 常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气支持条件降低到一半时, 患者可转换到SBT 步骤。,18/28,指南推荐:对机械通气大于24 h 不能撤机 的患者, 应尽快寻找原因。(B 级),撤机失败的标准： SBT失败; 拔管后48 h内重新插管或恢复机械通气; 拔管后48 h内死亡,ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 10331056,19/28,撤机失败的原因,20/28,内容提要,定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指征、并发症,拔管指征：,神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力 生命体征平稳。休克，上消化道出血，肝、肾功能损害，严重肺部感染等并发症基本控制。WBC低于10109/L，体温低于37.5C 停机吸氧条件下，自主呼吸时口唇及肢端粘膜无发绀， HR增加不超过20次/分，RR增加不超过10次/分,收缩压增加不超过10mmHg 自主呼吸时VT5ml/kg,Pimax-25cmH2O 在低流量吸氧条件下，自主呼吸2h,动脉血pH7.30,PaO2 60mmHg,22/28,若患者达到撤机标准或已经撤机，考虑气道损伤不严重，而患者又有较好的气道防护能力，比较完善的咳痰能力，不容易发生吸入则可以拔管 部分患者尽管恢复了自主呼吸，但需延迟拔管时间，主要原因： 气道保护能力尚未恢复，患者误吸 损伤的上气道发生阻塞 咳嗽反射能力较差，不能有效排出气道分泌物,23/28,拔管步骤,告知病人，与其沟通 备好氧疗装置 病人半卧位或坐位 负压吸引气囊上下的痰液 松掉固定带 用人工呼吸器进行数次深呼吸 注射器抽出气囊气体 深吸气时拔出气管导管 安置氧疗装置,24/28,拔管后处理,密切监测 主诉、症状、体征 心电监测 辅助检查：血气、胸片 拔管后呼吸支持方式选择 鼻导管、文丘里面罩、储氧面罩、NPPV 痰液引流 胸部振动与扣拍、指导咳嗽 指导患者呼吸方式、体位摆放 再插管准备,25/28,拔管后并发症及处理,喉痉挛：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声，有缺氧征象。 处理：一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射安定10-20mg或琥珀胆碱20-50mg后加压给氧，必要时再插管。 误吸 喉头水肿 声带麻痹 咽痛、喉痛 气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄段气管切除术。,26/28,无,有,是,是,是,行有创通气 超过24h?,进行试验前评估,选择试验方式、试验 持续时间进行SBT,是否通过试 验前评估?,是否行SBT?,试验过程中有无 评估指标异常?,SBT成功,结合 临床判断指导撤机,第二天,终止试验,给予充分的通气支持,积极查找试验失败原因.,The End,Thank you !,