心包疾病,黄石市中心医院心内科 李振龙,掌握：心包疾病的临床表现、诊断要点 熟悉：心包疾病的病因、缩窄性心包炎的定义 了解：心包疾病的病理及发生机制,讲授目的和要求,心包疾病是一种临床常见病，占心内科住院患者的1.5-6 定义：脏层和壁层心包膜的炎性病变 发生状况：心包本身的炎症 全身疾病的一部分 局部邻近组织的炎症蔓延或损伤所致 临床分型：急性 6周内 亚急性 半年内 慢性 超过半年,概 述,病 因,1、感染：细菌、病毒、真菌、霉菌、寄生虫、立克次体。2、肿瘤：原发性、继发性 3、自身免疫性： 风湿热 胶原组织疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎、心脏损伤后、,4、 内分泌、代谢：尿毒症、粘液性水肿 5、邻近器官疾病：急性心梗、胸膜炎 6、病因不明：非特异性 7、先天性异常：心包缺损、囊肿、 8、其他：外伤、放射、肼笨达嗪等 我国以结核性心包炎最常见，国外以非特异性心包炎为多,一、急性心包炎,急性心包炎是心包脏层和壁层的急性炎症 病因大都继发于全身性疾病，临床上以非特异性、结核性、风湿性、以及心肌梗塞、尿毒症和肿瘤等引起者较为多见 近年来，由于抗生素等药物的广泛应用，细菌性和风湿性己明显减少，而急性非特异性心包炎渐趋增多,概 述,正常心包内有50ml液体 心包炎可分为纤维蛋白性及浆液纤维蛋白性两个阶段 心包炎初期，壁层和脏层心包有充血、肿胀及有纤维蛋白、白细胞和若干内皮细胞渗出，稠厚的渗出物可局限于心包一处或布满整个心脏的表面，使心包膜变粗糙。如渗出物增多，形成浆液纤维蛋白性渗出液。渗液量可由100m1至23升不等，心外膜下的心肌常有炎性变化,病理解剖,痊愈时，渗液可在23周或更短的时间内重吸收，但也有渗出液残留数日或数年之久，如结核性心包炎。心包炎症消散后，可遗留有不同程度的粘连，有的两层心包有明显增厚及粘连使心包腔完全封闭，形成坚厚的疤痕、压缩心脏及大血管根部，影响心脏舒张，成为慢性缩窄性心包炎,心包腔内渗液量不多时，不至影响心脏功能。大量渗液或渗 液量虽不太多，如仅200300m1，但产生甚速时，也可引起心 包腔内压力明显升高，使左、右心室受压，心室舒张及充盈受到 限制，出现静脉回流受阻，静脉压升高和心室充盈不足，心缩排 血量减少以及动脉血压下降等征象，称为心包填塞。慢性心包填 塞者，静脉淤血表现较为突出，而在急性心包填塞者主要表现为 动脉压下降甚至休克。,病理生理,一、症状 1、全身症状：发热、畏寒、多汗、困乏、食欲不振、干咳、嘶哑、吞咽困难呃逆等 2、呼吸困难： 原因：心包积液压迫症状 机理：肺淤血、肺或支气管受压,临床表现,3、心前区疼痛 时间：纤维蛋白性炎症阶段； 部位：心前区或胸骨后； 放射痛：左肩、左臂、左肩胛区或上腹部； 性质：尖锐剧痛或沉重的闷痛、随呼吸、咳嗽、吞咽、体位改变而加重。 原因：脏层心包膜无痛觉神经，只有在左侧第五、六肋间水平面以下的壁层心包膜有痛觉纤维，所以当心包炎累及该部或并有膈胸膜炎时方出现疼痛； 特点：急性非特异性心包炎常伴胸膜炎，疼痛剧烈。结核性及尿毒症性心包炎时，疼痛较轻。,二、体征 1. 心包摩擦音 特点：抓刮样、粗糙的高频音，较心音长，但较杂音短 部位：心前区、胸骨左缘第三、四肋间隙最显著；前俯坐位易听到 时相：3相性，分别为心房收缩、心室收缩和心室舒张早期组成 原因：两层心包膜因发炎表面粗糙并有纤维蛋白渗出，心脏搏动时、互相摩擦而产生 时间：通常持续时间短暂，它可存在数小时、数天，少数可达数周，当心包积液增多，使两层心包分开时，摩擦音可减弱甚至消失,2、心包积液 心浊音界向两侧扩大，呈绝对浊音 心尖搏动减弱，或消失 心音低、遥远 Ewart征（）：左肩胛角下扣浊音，语颤增强，支气管呼吸音 Rotch征（）：胸骨右缘第3-6肋间扣实音 颈静脉努张，肝肿大、下肢浮肿腹水等,3、心脏压塞征 颈静脉怒张： 静脉压显著升高 血压下降：收缩压下降、舒张压不变，脉压减小，出现休克征象 奇脉：吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强或重现。主要是由于呼气期收缩压较吸气期高出1.33Kpa （10 mmHg)以上造成 Kussmaul征：慢性心包填塞时，静脉淤血明显，颈静脉怒张， 但搏动不显著，且在吸气期更明显 肝颈静脉回流征：阳性 肝脏肿大：伴压痛 腹水、下肢浮肿,4、急性大量心包积液征： 主要发生在外伤、心脏破裂、冠脉断裂或损伤时 出现BECK三联征：血压下降或休克、颈静脉显著怒张、心音低弱或遥远,一、化验检查 感染性性心包炎者，白细胞计数及中性 粒细胞明显增高。ESR加快 二、X线检查 成人心包积液大于250ml时，心脏阴影才 出现普遍性的向两侧扩大 当超过1000m1时，心影明显扩张，外形 呈三角形或烧瓶状，各心缘弓的正常界限消 失，透视可见心脏搏动减弱或消失 肺野清晰,实验室及其他检查,三、心电图检查 由于炎症常波及心外膜下心肌，而出现广泛的心肌损伤型心 电图改变： 1、除AVR导联外,各导联ST段普遍出现弓背向下抬高，经数日 至数周后恢复 2、T波低平或倒置，持续数周或数日，心包炎消失后可恢复 3、肢导联QRS波群低电压 4、“电交替”现象：大量心包积液时可出现，多与心脏悬 浮在心包腔中致机械活动加大有关 5、窦性心动过速 6、无病理性Q波,心包积液,急性心梗,电交替,四、超声心动图检查 当心包积液量超过50m1时，M型超声心 动图即显示在心室收缩时左心室后壁与后 心包壁层间有液性暗区；如该暗区在舒张 期亦可见，表现积液量在400500m1 二维超声心动图，在心包内有中等积 液量时，可见液性暗区较均匀地分布在心 脏外周 优点：迅速可靠，简单易行，无创伤 性，可在床旁反复进行,五、心包穿刺 1、证实心包积液的存在 明确病因：查细菌、肿瘤细胞、进行细胞分类 2、治疗作用：解除心脏压塞、注入药物 六、心包活检：主要用于病因不明心包炎的鉴别,一、确定有无心包炎 急性纤维蛋白性心包炎根据典型的心包磨擦音即可成立诊断 渗出性心包炎则根据上述心包积液体征，心包填塞症状和体征结合X线、心电图检查一般不难作出诊断，尤其在普遍应用超声心动图后，对诊断心包积液有极高的准确性,诊断及鉴别诊断,二、病因诊断 不同病因的心包炎，其临床表现和治疗方法不同，因此在 心包炎的诊断确定后，应进一步确定其病因 心包炎的病因类型 1、急性非特异性心包炎 病因不明，感染后的过敏反应可能为病因； 发病急，有心前区疼，刀割样，伴发热、呼吸困难等；可听 到心包摩擦音，心包积液一般为小到中等量。可自愈，但易复发， 皮质类固醇激素治疗效果好,2、结核性心包炎 有结核原发病灶，并出现发热、盗汗、无力和心包积液征， 很少有心包摩擦音，心包渗液为中到大量，呈浆液纤维蛋白性或 血性，抗痨治疗有效 3、肿瘤性心包炎 原发性主要为间皮瘤，转移性多见；转移主要来自支气管和 乳房的肿瘤，主要是心包摩擦音和积液的体征，心包液为血性， 可查到肿瘤细胞,4、化脓性心包炎 致病菌为葡萄球菌、革兰式阴性杆菌、肺炎球菌。大部分有 原发的感染灶；心包积液开始为浆液纤维蛋白性，后期为脓性， 出现高烧、毒血症。抗生素治疗有效。 5、心脏损伤后综合征 发生在心脏手术、心梗、心脏创伤后2周或数月，反复发作， 每次14周，临床表现为发热，有急性心包炎、胸膜炎和肺炎的 征象，常伴有肌疼，关节痛，WBC增加、ESR加快。性质为纤维蛋 白性渗出液，病因为创伤后的自身免疫性反应造成，皮质类固醇 激素治疗效果好,4种心包炎的特征,治疗原则为：治疗原发病，改善症状，解除循环障碍 一、一般治疗 急性期卧床休息 呼吸困难者取半卧位，吸氧 胸痛明显者可给予镇痛剂，必要时可使用可待因或杜冷丁 加强支持疗法,治 疗,二、病因治疗 风湿性及非特异性心包炎很少引起心包填塞及缩窄性心包炎， 结核性、化脓性以及放射损伤性心包炎较易发展为缩窄性心包 炎，故应早期诊断及时治疗，防止发展 结核性心包炎给予抗痨治疗，用药方法及疗程与结核性胸膜炎 相同，也可加用强的松每日1530mg，以促进渗液吸收及减少粘连 风湿性者应加强抗风湿治疗 非特异性心包炎，一般对症治疗，症状较重者可考虑给予皮质 激素治疗,化脓性心包炎除选用敏感抗菌药物治疗外，在治疗过程中应反复抽脓，或通过套管针向心包腔内安置细塑料导管引流，必要时还可向心包腔内注入抗菌药物。如疗效不佳，仍应尽早施行心包腔切开引流术，及时控制感染，防止发展为缩窄性心包炎 尿毒症性心包炎则应加强透析疗法或腹膜透析改善尿毒症，同时可服用消炎痛2550mg，每日23次 放射损伤性心包炎可给予强的松10mg口服，每日34次，停药前应逐渐减量，以防复发,三、解除心包填塞 大量渗液或有心包填塞症状者，可施行心包穿刺术抽液减压。 穿刺前应先作超声波检查，了解进针途径及刺入心包处的积 液液层厚度,穿刺部位有： 、常于左第五肋间，心浊音界内侧约12厘米处，(或在尖搏动以外12cm处进针)穿刺针应向内、向后推进，指向脊柱，病人取坐 、或于胸骨剑突与左肋缘形成的角度处刺入，针尖向上、略向后，紧贴胸骨后推进，病人取半坐位 、对疑有右侧或后侧包裹性积液者，可考虑选用右第4肋间胸骨缘处垂直刺入或于左背部第7或8肋间肩胛中线处穿刺,为避免刺入心肌，穿刺时可将心电图机的胸前导联连接在穿刺针上。在心电图示波器及心脏B超监测下穿刺。如针尖触及心室肌则ST段抬高但必须严密检查绝缘是否可靠，以免病人触电 另有使用“有孔超声探头”，穿刺针经由探头孔刺入，在超声波监测下进行穿刺，可观察穿刺针尖在积液腔中的位置以及移动情况，使用完全可靠。,二、亚急性渗液缩窄性心包炎,亚急性渗液缩窄性心包炎是指心包脏层缩窄同时伴有多量心包渗液的一种特殊类型病变 由结核、反复发作的非特异性心包炎、外伤、放射、类风湿性关节炎、尿毒症、硬皮病等引起。 部分原因不明,病因,兼有心包填塞和缩窄的表现。奇脉较缩窄性心包炎为多见。 X线示心影明显扩大，很少见到心包钙化影。 心包内注射气体后造影见有心包壁层增厚，心影正常或缩小 心电图示QRS波低电压，T波低平或倒置。,临床表现,心包穿刺放液后，中心静脉压及右心房压仍保持在原有水平 常于一年内进展为缩窄性心包炎 用激素和心包穿刺治疗虽能取得暂时疗效，但不能防止其发展为缩窄性心包炎，故治疗主要依靠心包剥离术,治 疗,三、慢性缩窄性心包炎,缩窄性心包炎为心包炎症后心脏被坚厚、僵硬、纤维化的心 包所包围，影响心室正常充盈，回心血管减少，引起心排血量降 低和静脉压增高等一系列循环障碍的临床表现，发病率约占心脏 病总数的1.6% 部分由结核性、化脓性和非特异性心包炎引起，也见于心包 后或类风湿性关节炎的病人 许多缩窄性心包炎病人虽经心包病检也不能确定其病因 心包肿瘤和放射治疗也偶可引起本病,病 因,缩窄性心包炎中，心包脏层和壁层广泛粘连、增厚和钙化，可厚达0.5cm，心包腔闭塞成为一个纤维疤痕组织的外壳，紧紧包住和压迫整个心脏和大血管出口处。有时病变在某一部位特别严重，如房室沟、上腔静脉入口或与胸壁、横膈发生广泛粘连。 有些病人的心包组织中可找到结核性或化脓性感染后，肉穿组织、坚硬、增厚和缩窄的心包瘢痕压迫心脏、限制了心室在舒张期的扩张，进入心室的血液减少，因而心排血量低下。心排血量减少又可导致肾脏对盐和水的潴留，使血容量增加,病理及病理生理,症状 起病隐匿，常于急性心包炎后数月至数年才发生心包缩窄 不同程度的呼吸困难、咳嗽、腹部膨胀、纳差、肝区胀痛、乏力、头晕、体重减轻等 体征 1、体循环淤血：缩窄的心包使舒张期血液回流入心脏时发生困难，出现静脉压升高，出现颈静脉怒张、肝脏肿大、腹水、胸水、下肢水肿等,临床表现,2、心脏体征： 心尖搏动不易触及 心浊音界正常或轻度增大 第一心音减低，有时可闻“心包叩击音” “心包叩击音”：在胸骨左缘第三、四肋间听到一舒张早期额外音，响度变化大，有时呈拍击性。主要由于心室被压不能充分舒张，心房血液在心室舒张早期迅速进入心室，而后突然停止所引起的振动而产生的声音,X线：