第十章传染病的护理 第三节 肝炎病人的护理 李飞霏 主要内容 疾病概述 1 护理评估 2 护理诊断与合作性问题 3 护理措施 4 v学习重点 是肝炎病人的分型、身体状况、传播途径 用药护理、饮食护理及健康指导 v学习难点 肝炎病人的实验室检查结果及临床意义 学习重点与难点 疾病概述 1 定义 分型 临床表现 病原体 流行病学 预后 v病毒性肝炎（简称肝炎）是由多种肝炎 病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身 性传染病。 定义 v临床主要表现为疲乏、食欲减退、肝大、 肝功能异常等，部分病例出现黄疸。 临床表现 v目前确定的肝炎病毒有甲型、乙型、丙型 、丁型和戊型。 v甲型和戊型肝炎为急性肝炎，而乙型、丙 型和丁型肝炎为慢性肝炎。 分型 病原学（了解） v甲型肝炎病毒（HAV） v乙型肝炎病毒（HV） v丙型肝炎病毒（HV） v丁型肝炎病毒（HV） v戊型肝炎病毒（HV） （一）、甲型肝炎病毒（HAV） l微小核糖核酸（RNA）病毒 l仅有一个血清型和一个抗原体系统 lHAV-IgM抗体仅存在于起病后3-6月内 l早期与甲肝病人接触者，使用免疫球 蛋白能预防HAV感染 （一）、甲型肝炎病毒（HAV） l在体外抵抗力较强 l能耐受5060分钟及pH3的酸性环境 l但在1005分钟、余氯1mg/L30分钟 、紫外线照射1小时均可灭活。 （二）、乙型肝炎病毒（HBV） v嗜肝DNA病毒，完整Dane病毒由外壳 （HBsAg）和核心（HBcAg）组成。 v核心由环状双股DNA、DNA多聚酶、 HBcAg和HBeAg组成。 v有三对抗原抗体系统。 乙肝抗原抗体全套共包括五项，即 HbsAg乙肝表面抗原 HbsAb乙肝表面抗体 HbeAg乙肝e抗原 HbeAb乙肝e抗体 HbcAb核心抗体 Dane颗粒（完整的病毒）形态 HBsAg HBcAg HBV DNA DNAP （外膜蛋白） （核衣壳蛋白） 病原体 乙型肝炎病毒 （二）、乙型肝炎病毒（HBV） v抵抗力极强 v不畏惧紫外线和一般的消毒剂， v不被70%乙醇灭活 v高压灭菌法、100度加热10分钟、 环氧乙烷等可将其灭活。 （三）、丙型肝炎病毒（HCV） v大小3080nm、球形、单股正链 RNA v基因高度异质，我国大多属型 v临床诊断查抗-HCV抗体或RNA v11000福尔马林37小时，加热 1005min或601小时，其传染性消 失 （四）、丁型肝炎病毒（HDV） l缺陷性RNA病毒，直径为3537nm， 具有HBsAg的外壳，球形颗粒 l合并HDV感染后将抑制HBV的复制与 表达，但可使乙型肝炎病情加重，或 导致暴发性肝炎、慢性活动性肝炎及 肝硬化等。 （五）、戊型肝炎病毒（HEV） l肠道传播肝炎的新病原，直径29 38nm，圆形颗粒，无外壳，属单股正 链RNA病毒。 l病毒抗体复合物在4很易变性，对pH 改变不敏感。 肝炎类类型病原体病毒结结构与特点病毒敏感性 甲型肝炎甲型肝炎病毒 （HAV） 为为小RNA病毒，感染后在肝细细胞内复制， 随胆汁经肠经肠 道排出 对对外界抵抗力较较强，耐酸碱、耐低温，在贝贝 壳类动类动 物、污污水、淡水、海水、泥土中能存 活数月，但对热对热 和紫外线线敏感，煮沸5min 、紫外线线照射1小时时可灭灭活。 乙型肝炎乙型肝炎病毒 （HBV） 为为嗜肝DNA病毒，在肝细细胞内合成后释释放 入血，还还可存在于唾液、精液、阴道分泌 物等各种体液中 完整的HBV病毒分包膜和核心两部分，包 膜含乙肝表面抗原（HBsAg)，核心部分含 核心抗原(HBcAg ）和e抗原（HBeAg )， 是病毒复制的主体，具有传传染性 HBV抵抗力很强，对热对热 、低温、干燥、紫外 线线及一般浓浓度的消毒剂剂均能耐受，但煮沸 10min、高压压蒸汽消毒、戊二醛醛、过过氧乙酸 等可使之灭灭活。 丙型肝炎丙型肝炎病毒 （HCV） 属黄病毒科，为为RNA病毒，易发发生变变异， 不易被机体清除 对对有机溶剂剂敏感，煮沸5min、氯氯仿（ 10%20%）、甲醛醛（1：1000）6h、高压压 蒸汽和紫外线线等可使之灭灭活。 丁型肝炎丁型肝炎病毒 （HDV） 为为一种缺陷的RNA病毒，位于细细胞核内， 以HBsAg作为为病毒外壳，与HBV共存时时才 能繁殖生殖 戊型肝炎戊型肝炎病毒 （HEV） 为为无包膜RNA病毒，感染后在肝细细胞内复 制，经经胆道随粪粪便排出，发发病早期可在感 染者的粪粪便和血液中存在 碱性环环境下较稳较稳 定，对热对热 、氯氯仿敏感。 病原体 流行病学（了解） v传染源 v传播途径 v人群易感性 （一）、传染源 甲型、戊型肝炎： 急性病人和亚临床感染者 自潜伏末期至发病后10天传染性最大 在恢复期无传染性 乙肝、丙肝、丁肝： 急性和慢性肝炎患者、病毒携带者、 隐 性感染者 （二）、传播途径（掌握） v甲型肝炎病毒（HAV） v乙型肝炎病毒（HV） v丙型肝炎病毒（HV） v丁型肝炎病毒（HV） v戊型肝炎病毒（HV） 、传播途径 l病毒从肠道排出，由日常生活接触经口传染 l多呈散发性，可局部流行，有明显家庭聚集 性也可引起爆发流行 l主要通过水或食物的污染而引起，吃蚶人群 甲型肝炎罹患率比未吃蚶人群者的相对危险 性高2325倍。 、传播途径 、输血、血浆、血制品；使用污染病 毒的注射器针头、针灸用针、采血用具 、医疗器械、美容用具；血液透析等 、日常生活密切接触体液：唾液 、尿液、胆汁、乳汁、汗液、羊水、月 经、精液、阴道分泌物、胸腹水等 、母婴传播：分娩时接触母血或羊水 ；产后密切接触引起；通过胎盘直接传 播。 （三）、人群易感性 v人群普遍易感各型肝炎 v甲型肝炎主要发生于儿童及青少年。 v丙型及戊型肝炎的发病者以成人较多。 v乙型肝炎较多发生于2040岁的青壮年。 v、可人工主动免疫。 v、无主动免疫措施 。 （四）、流行特点 甲肝多发生在秋冬季； 戊肝多发于雨季或洪水后； 乙、丙、丁肝无明显季节性； 乙肝有家庭集聚性； 项目内容 传染源甲型和戊型肝炎的传染源为急性期病人和亚临床感染者 乙型、丙型和丁型肝炎的传染源为急慢性病人、亚临床感染者和病毒 携带者 传播途径甲型和戊型肝炎的传播途径为粪-口传播 乙型、丙型和丁型肝炎的传播途径为血液传播、体液传播和母婴传播 易感人群人群普遍易感 流行季节甲型肝炎以秋冬季为发病高峰，戊型肝炎多发生于雨季，其他型肝炎 无明显的季节性 流行地区甲型肝炎无明显地区分布；我国是乙型肝炎的高发区，一般人群无症 状携带者占10%15%；丁型肝炎以南美洲、中东为高发区，我国 以西南地区感染率最高；戊型肝炎主要流行于亚洲和非洲 流行病学 甲型和戊型肝炎传播途径 污染的水生贝类 共用污染的玩具 饮用污染的水 乙型、丙型和丁型肝炎传播途径 母婴传播（分娩） 发病机理（了解） HBV 人体肝细胞 复制繁殖 逸出 进入血循环 刺激免疫系统 致敏淋 巴细胞+特异性抗体 结合病毒抗原 释放体液因子 杀灭病毒 损害肝细胞 的大量产生导致免疫耐受引起 乙肝慢性化 发病机理 vHBV通过本身毒素引起病理变化外须有宿 主免疫反应参与。 v免疫反应强烈的患者可能发生急性重症肝炎 （暴发性肝炎）； v细胞免疫功能低下者，感染HBV后易演变 为慢性肝炎或携带者； v免疫功能正常且侵及肝细胞的病毒量较多时 ，临床表现多为一般的急性黄疸型肝炎。 病理改变（了解） l诊断、分类及预后判定上占有重要地位 l明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程 度以及判定药物疗效的金标准。 l肝细胞变性（嗜酸性、气球样）、坏死 ，不同程度的炎细胞浸润、间质增生、 肝细胞再生。 病理生理变化（了解） v、肝细胞性黄疸 v、肝性脑病 v、出血 v、肝肾综合症 v、腹水 v甲型和戊型肝炎预后好，一般不会发展 成慢性肝炎。 v乙型、丙型和丁型肝炎可发展为慢性肝 炎、肝硬化，甚至肝癌，也可以成为慢 性病原携带者，预后较差。 预后 护理评估 2 健康史 心理-社会状况 身体状况 辅助检查 治疗要点 v询问周围环境和家中是否有类似的病人或病原携 带者，有无密切接触史，如有无共用牙刷、剃须 刀等物品。 v近期有无进食过污染的水和食物（如水生贝类） 、周围环境的卫生情况和居住条件等。 v近期有无输注过血液和血制品、血液透析和有创 性检查治疗、有无静脉药物依赖、意外针刺伤、 不安全性接触、文身、文眉等。 v是否使用过对肝脏有损害的药物。 v有无嗜酒史。 v是否接种过疫苗。 健康史 【身体状况】（重点） 、潜伏期： 、临床分型： 急性肝炎：黄疸型、无黄疸型 慢性肝炎：迁延性、活动性 重症肝炎：急性、亚急性、慢性 淤胆型肝炎: 肝炎肝硬化 （一）、急性肝炎 1、急性黄疸型肝炎 病程约23个月 甲型、戊型肝炎为多见 分为黄疸前期，黄疸期，恢复 期 、黄疸前期 v多数起病缓慢，可有畏寒发热 v主要症状为乏力、食欲减退、恶心呕吐、肝区胀 痛、腹胀、便秘或腹泻等消化道症状 v某些病例有明显的上呼吸道症状类似感冒 v乙型肝炎可有血清样表现。 v本期体征不显著，部分病例有浅表淋巴结肿大。 v于本期末小便颜色加深，继而巩膜及皮肤先后出 现黄染。 v化验：尿胆红素及尿胆原阳性，血清丙氨酸转氨 酶（ALT）明显升高。 、黄疸期 v巩膜皮肤出现黄染，约1周左右达高峰 v部分病人短期内可出现肝内梗阻性黄疸的临 床表现 v黄疸日益加深，皮肤搔痒，大便呈淡灰白色 v肝多肿大，质地充实有压痛、叩击痛 v约10%的病人脾肿大 v肝功能检查有明显异常 v本期病程26周左右 、恢复期 v此时黄疸和其他症状逐渐消退 v精神食欲明显好转，肝脾逐渐回缩， 肝功能渐趋正常。 v有些病人口苦、肝区痛、腰背酸困、 腹胀等症状迁延较久。 v本期病程216周，平均一个月左右。 2、急性无黄疸型肝炎 较多，多缓慢起病。 病程长短不一，大多36月 部分病例病情迁延，转为慢性 见于乙型肝炎和丙型肝炎。 主要症状似黄疸型前期，但肝功能损 害轻。 肝大，肝功能异常、HBV标志阳性等 。 （二）、慢性肝炎 v急性肝炎病程超过半年，或原有乙型 、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史， 本次又因同一病原再次出现肝炎症状、 体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝 炎。 v发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝 组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据 症状、体征、化验及B超检查综合分析 ，亦可作出相应诊断。 （二）、慢性肝炎 v(1)轻度临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标 仅或项轻度异常；超检查肝脾无明显异常 改变 . v(2)中度居于轻度和重度之间； v(3)重度有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差 、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、 蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压 征者。实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续 升高，白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明 显升高。 （二）、慢性肝炎 1. 慢性迁延性肝炎 急性肝炎病人迁延不愈，病程 超过半年，有乏力、食欲不振、肝区隐痛、腹胀 等症状，肝功能轻度异常，或反复波动。 2.慢性活动性肝炎 v症状和体征持续1年以上， v症状明显：乏力、食欲不振、腹胀、肝区痛 v皮肤色素沉着，进行性脾肿大、蜘蛛痣、肝掌 v肝外多脏器损害的症状：关节炎和慢性肾炎多见 v肝功能持续异常，临床与病理变化的严重程度不 一定平行 v乙、丁型肝炎引起的慢活肝临床表现往往较典型 和严重。 （三）、重症肝炎 l1.急性重症肝炎（暴发型肝炎）通常以急性 黄疸型肝炎起病，病情在10天内迅速恶化， 出现肝衰竭症群。病程一般不超过1014 天 l2、亚急性重症肝炎 临床症状与急性重症 肝炎相似，但病程超过10天， l3、慢性重型肝炎 在慢性活动性肝炎或肝 硬化的病程中