上肢周围神经损伤的康复 治疗 吴乾利 上肢周围神经损伤的康复治疗 主要内容 一、上肢周围神经损伤概述 二、上肢周围神经损伤的评定 三、上肢周围神经损伤的康复治疗 是指周围神经干或其分支受到外 界直接或间接力量作用而发生的 损伤。 常见的上肢周围神经损伤有：臂 丛神经损伤、尺神经损伤、桡神 经损伤、正中神经损伤等。 一、周围神经损伤的定义 二、上肢周围神经损伤原因 机械性损伤：切割伤较为常见 骨折脱位：压迫性损伤 火器伤 缺血性损伤 烧伤 医源性损伤：注射性、手术误伤 感染、感染代谢障碍、中毒、营养缺乏 等等也可引起周围神经损伤 三、神经损伤Seddon分类 1、神经失用（neurapraxia) 度损伤：神经纤 维暂时性传导阻滞，但连续性无改变，神经 功能于数日至数周内可自行恢复。 2、轴突断裂（axonotmesis) 度损伤：轴索的 连续性破坏，但神经鞘膜保持完整，远端神 经纤维退变，经过一段时间后可自行恢复。 3、神经断裂（neurotmesis) 度损伤：神经内 膜管损伤，但神经束的连续性保存；度损 伤：神经束损伤；度损伤：神经完全断裂 ； (一)运动功能障碍 (二)感觉功能障碍 (三)自主神经功能障碍 主动运动消失、肌肉 瘫痪、萎缩、肌力下 降或丧失出现畸形 痛、温、触、两点分辨觉 消失或减退，过敏 四、上肢神经损伤的常见的临床表现 皮肤干燥、出 汗或无汗 康复评定 康复评定 1、病史 常了解神经损伤的发生、性质、 程度 2、体征 有无畸形、肌肉萎缩， 3、交感神经功能评定 4、 运动功能的评定 5、 感觉功能的评定 6、神经电生理评定 7、其他： ADL、心理、职业能力评定等 社会环境的调查 8、P-E-O分析 1、出汗功能检查 能客观评定交感神经 的功能恢复。 塑料笔实验 检查者手指触摸：干燥、有汗与否 茚三酮实验 2、ORian温水浸泡起皱实验(失神经支 配无皱纹出现，神经再支配后皱纹出现) 交感神经功能评定 运动功能评定 n观察 n畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范围 n测定 n肌力（MMT） n关节活动范围(A/PROM) n握力 n捏力（侧捏、三指捏、对捏） 桡神经检查： （1）垂腕 （2）腕关节中立位， 患者不能伸掌指关节 和指间关节。 （3）前臂抗阻力旋后 试验 运动功能评定 4、运动功能评定 尺神经检查 （1）环指、小指呈特殊爪状 变形，即环、小指掌指关节过 伸及指间关节屈曲 （2）夹纸试验阳性 （3）Froment试验 运动功能评定 正中神经检查 （1）鱼际肌是否萎缩。 （2）抗阻力中指屈曲实验。 （3）Phalen征(腕掌屈实验) （4）反Phalen征（腕背伸实验） 运动功能评定 运动功能恢复的评定 英国MRC整条神经运动功能分级评定 恢 复 等 级 评 定 标 准 0级（M0） 肌肉无收缩 1级（M1） 近端肌肉可见收缩 2级（M2） 近、远端肌肉均可见收缩 3级（M3） 所有重要肌肉能抗阻力收缩 4级（M4）能进行所有运动，包括独立的或协同的 5级（M5） 完全正常 运动功能评定 感觉功能评定 n触觉、痛觉 n温度觉 n二点辨别觉 n皮肤图形辨别觉 n实体觉试验 n各种感觉检查中对感觉功能评定有临床意义的主要是 痛觉、触觉、两点分辨觉的检查，尤其是两点辨别觉 ，有助于判断康复的预后。也有学者说实体觉比两点 分辨觉更有价值 感觉功能恢复分级(英国医学研究院神经外伤学会) 等级 标准 0级（S0）：感觉无恢复 1级（S1）：深感觉恢复 2级（S2）：浅感觉和触觉部分恢复 3级（S3）：痛觉和触觉恢复，感觉过敏消失 4级（S4）：感觉达到S3水平，两点辨别觉部分恢复 5级（S5）：完全恢复 从上表可以看出S3与S4的界限主要是两点分辨觉存在与否 ，两点分辨觉的出现能分辨更高层次的感觉恢复；而S2多表 示保护性感觉的存在；S2和S3界限主要是感觉过敏的存在 和消失 感觉功能评定 神经干叩击试验（Tinel征）临床上，判 断感觉神经是否损伤、损伤程度及修复 是否再生、再生程度。 按压或叩击神经干，出现针刺性疼痛， 并有麻痛感或放射痛。 感觉功能评定 电生理学评定 强度时间曲线检查 通过时值测定和曲线描记判断 肌肉为完全失神经支配、部分失神经支配及正常神经支配 肌电图检查 n可判断神经受损的程度 ADL、心理、职业能力评定等社会环境 的调查 其他 PEO模式分析： P：对自身疾病的认识、作业 活动的表现、情绪、心理因素 E：物理、自然环境，个人角 色、文化与价值因素、社会支 持与个人经济状况等 O: BADL、IADL、工作、教 育、玩乐、休闲、社会交往 Person Environ ment Occupatio n 作业表现 人环境作业表现模式分析 康 复 目 标 短期目标 早期 消除炎症、水肿、促进神经再生、防止肢体发生挛缩畸形 心理康复 恢复期 促进神经再生、促进感觉恢复、恢复神经的正常功能 长期目标 最大限度地恢复原有功能，功能代偿 （应用支具及附助用具）恢复正常的日常生活和社会活 动 重返工作岗位或从事力所能及的工作 提高生活质量 康复治疗 早期康复措施 温热疗法 n早期应用短波、微波透热疗法（无热或微热量，每日 1-2次）;应用热敷、蜡疗、红外线照射等 n消除炎症、改善局部血液循环、促进水肿吸收、缓解 疼痛，利于神经再生 水疗法 温水浸浴、旋涡浴 n可以缓解肌肉紧张，促进局部循环，松解粘连 1.物理疗法 神经肌肉电刺激疗法 延迟肌萎缩的作用是肯定的 电子生物反馈治疗系统 利用电流刺激神经或肌肉,提高神经和肌肉的功能,治 疗神经肌肉疾患。 早期康复措施 2、运动疗法 按摩与被动运动 支具的应用 尺神经损伤桡神经损伤 早期：将关节固定于功能位防止挛缩等畸形发生 恢复期：矫正畸形、矫正挛缩、动力性夹板可以提供或 帮助瘫痪肌肉运动 支具的应用 正中神经损伤支具 功能位支具 恢复期康复措施 1.促进神经再生 物理疗法：低频脉冲电流、脉冲短波、脉 冲微波、脉冲磁疗等 药物： 改善循环、营养神经可局部或全身 用药 2.减慢肌肉萎缩，促进肌肉收缩 神经肌肉电刺激，电子生物反馈系统 3.促进感觉功能的恢复 局部麻木感、灼痛： 理疗： TENS、干扰电疗法、超声波 疗法、磁疗、激光照射、直流电药物 离子导入疗法、电针灸等 恢复期康复措施 感觉过敏 宣教 脱敏治疗包括: 一 、教育病人使用敏感区 二、在敏感区逐渐增加刺激 具体方法有： 旋涡浴 按摩 用各种不同质地 不同材料的物品刺激 振动 3.促进感觉功能的恢复 31 感觉恢复顺序 痛觉 温度觉 30Hz振动觉 移动性触觉 恒定性触觉 256 Hz振动觉 定位觉 两点辨别觉 实物辨别觉 感觉再教育 阶段一： 移动性触觉 阶段二： 持续性触觉 阶段三： 物品质地分辨 阶段四： 粗大触觉分辨 阶段五： 精细触觉分辨 3.增强肌力,促进运动功能恢复 运动疗法：根据病损神经和肌肉瘫痪程度，编排 训练方法，运动量由助力运动主动运动抗阻 运动顺序渐进，可与温热疗法、水疗配合 恢复期康复措施 作业治疗： 作业治疗：ADL训练、编织、打字、木 工、雕刻、刺绣、泥塑、修理仪器、文 艺和娱乐活动等 增强肌力,促进运动功能恢复 增强肌力,促进运动功能恢复 增强肌力,促进运动功能恢复 增强肌力,促进运动功能恢复 上肢机器人任务导向训练 上肢协调能力训练 增加上肢的协调能力，实现自我价值，增加自信 代偿与辅助器具的应用 休闲与娱乐 职业康复 职业康复训练 根据患者功能恢复情况结合职 业评估结果进行工作能力的训练。 （1）体能训练 加强心肺功能训练、握力、耐 力训练、肌力训练以便能够适应工作的强度 。（2）工作操作训练 根据患者回归岗位所需 要具备的活动和能力来进行针对性的训练如 参与实际的或模拟工作训练，可以根据工作 的性质上肢、手需要掌握的技巧进行强化训 练。（3）工作态度 鼓励患者克服困难，积极 参与作业训练，树立信心，能够尽早回归工 作岗位 职业技能训练