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上肢周围神经损伤的康复 治疗 吴乾利 上肢周围神经损伤的康复治疗 主要内容 一、上肢周围神经损伤概述 二、上肢周围神经损伤的评定 三、上肢周围神经损伤的康复治疗 是指周围神经干或其分支受到外 界直接或间接力量作用而发生的 损伤。 常见的上肢周围神经损伤有:臂 丛神经损伤、尺神经损伤、桡神 经损伤、正中神经损伤等。 一、周围神经损伤的定义 二、上肢周围神经损伤原因 机械性损伤:切割伤较为常见 骨折脱位:压迫性损伤 火器伤 缺血性损伤 烧伤 医源性损伤:注射性、手术误伤 感染、感染代谢障碍、中毒、营养缺乏 等等也可引起周围神经损伤 三、神经损伤Seddon分类 1、神经失用(neurapraxia) 度损伤:神经纤 维暂时性传导阻滞,但连续性无改变,神经 功能于数日至数周内可自行恢复。 2、轴突断裂(axonotmesis) 度损伤:轴索的 连续性破坏,但神经鞘膜保持完整,远端神 经纤维退变,经过一段时间后可自行恢复。 3、神经断裂(neurotmesis) 度损伤:神经内 膜管损伤,但神经束的连续性保存;度损 伤:神经束损伤;度损伤:神经完全断裂 ; (一)运动功能障碍 (二)感觉功能障碍 (三)自主神经功能障碍 主动运动消失、肌肉 瘫痪、萎缩、肌力下 降或丧失出现畸形 痛、温、触、两点分辨觉 消失或减退,过敏 四、上肢神经损伤的常见的临床表现 皮肤干燥、出 汗或无汗 康复评定 康复评定 1、病史 常了解神经损伤的发生、性质、 程度 2、体征 有无畸形、肌肉萎缩, 3、交感神经功能评定 4、 运动功能的评定 5、 感觉功能的评定 6、神经电生理评定 7、其他: ADL、心理、职业能力评定等 社会环境的调查 8、P-E-O分析 1、出汗功能检查 能客观评定交感神经 的功能恢复。 塑料笔实验 检查者手指触摸:干燥、有汗与否 茚三酮实验 2、ORian温水浸泡起皱实验(失神经支 配无皱纹出现,神经再支配后皱纹出现) 交感神经功能评定 运动功能评定 n观察 n畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范围 n测定 n肌力(MMT) n关节活动范围(A/PROM) n握力 n捏力(侧捏、三指捏、对捏) 桡神经检查: (1)垂腕 (2)腕关节中立位, 患者不能伸掌指关节 和指间关节。 (3)前臂抗阻力旋后 试验 运动功能评定 4、运动功能评定 尺神经检查 (1)环指、小指呈特殊爪状 变形,即环、小指掌指关节过 伸及指间关节屈曲 (2)夹纸试验阳性 (3)Froment试验 运动功能评定 正中神经检查 (1)鱼际肌是否萎缩。 (2)抗阻力中指屈曲实验。 (3)Phalen征(腕掌屈实验) (4)反Phalen征(腕背伸实验) 运动功能评定 运动功能恢复的评定 英国MRC整条神经运动功能分级评定 恢 复 等 级 评 定 标 准 0级(M0) 肌肉无收缩 1级(M1) 近端肌肉可见收缩 2级(M2) 近、远端肌肉均可见收缩 3级(M3) 所有重要肌肉能抗阻力收缩 4级(M4)能进行所有运动,包括独立的或协同的 5级(M5) 完全正常 运动功能评定 感觉功能评定 n触觉、痛觉 n温度觉 n二点辨别觉 n皮肤图形辨别觉 n实体觉试验 n各种感觉检查中对感觉功能评定有临床意义的主要是 痛觉、触觉、两点分辨觉的检查,尤其是两点辨别觉 ,有助于判断康复的预后。也有学者说实体觉比两点 分辨觉更有价值 感觉功能恢复分级(英国医学研究院神经外伤学会) 等级 标准 0级(S0):感觉无恢复 1级(S1):深感觉恢复 2级(S2):浅感觉和触觉部分恢复 3级(S3):痛觉和触觉恢复,感觉过敏消失 4级(S4):感觉达到S3水平,两点辨别觉部分恢复 5级(S5):完全恢复 从上表可以看出S3与S4的界限主要是两点分辨觉存在与否 ,两点分辨觉的出现能分辨更高层次的感觉恢复;而S2多表 示保护性感觉的存在;S2和S3界限主要是感觉过敏的存在 和消失 感觉功能评定 神经干叩击试验(Tinel征)临床上,判 断感觉神经是否损伤、损伤程度及修复 是否再生、再生程度。 按压或叩击神经干,出现针刺性疼痛, 并有麻痛感或放射痛。 感觉功能评定 电生理学评定 强度时间曲线检查 通过时值测定和曲线描记判断 肌肉为完全失神经支配、部分失神经支配及正常神经支配 肌电图检查 n可判断神经受损的程度 ADL、心理、职业能力评定等社会环境 的调查 其他 PEO模式分析: P:对自身疾病的认识、作业 活动的表现、情绪、心理因素 E:物理、自然环境,个人角 色、文化与价值因素、社会支 持与个人经济状况等 O: BADL、IADL、工作、教 育、玩乐、休闲、社会交往 Person Environ ment Occupatio n 作业表现 人环境作业表现模式分析 康 复 目 标 短期目标 早期 消除炎症、水肿、促进神经再生、防止肢体发生挛缩畸形 心理康复 恢复期 促进神经再生、促进感觉恢复、恢复神经的正常功能 长期目标 最大限度地恢复原有功能,功能代偿 (应用支具及附助用具)恢复正常的日常生活和社会活 动 重返工作岗位或从事力所能及的工作 提高生活质量 康复治疗 早期康复措施 温热疗法 n早期应用短波、微波透热疗法(无热或微热量,每日 1-2次);应用热敷、蜡疗、红外线照射等 n消除炎症、改善局部血液循环、促进水肿吸收、缓解 疼痛,利于神经再生 水疗法 温水浸浴、旋涡浴 n可以缓解肌肉紧张,促进局部循环,松解粘连 1.物理疗法 神经肌肉电刺激疗法 延迟肌萎缩的作用是肯定的 电子生物反馈治疗系统 利用电流刺激神经或肌肉,提高神经和肌肉的功能,治 疗神经肌肉疾患。 早期康复措施 2、运动疗法 按摩与被动运动 支具的应用 尺神经损伤桡神经损伤 早期:将关节固定于功能位防止挛缩等畸形发生 恢复期:矫正畸形、矫正挛缩、动力性夹板可以提供或 帮助瘫痪肌肉运动 支具的应用 正中神经损伤支具 功能位支具 恢复期康复措施 1.促进神经再生 物理疗法:低频脉冲电流、脉冲短波、脉 冲微波、脉冲磁疗等 药物: 改善循环、营养神经可局部或全身 用药 2.减慢肌肉萎缩,促进肌肉收缩 神经肌肉电刺激,电子生物反馈系统 3.促进感觉功能的恢复 局部麻木感、灼痛: 理疗: TENS、干扰电疗法、超声波 疗法、磁疗、激光照射、直流电药物 离子导入疗法、电针灸等 恢复期康复措施 感觉过敏 宣教 脱敏治疗包括: 一 、教育病人使用敏感区 二、在敏感区逐渐增加刺激 具体方法有: 旋涡浴 按摩 用各种不同质地 不同材料的物品刺激 振动 3.促进感觉功能的恢复 31 感觉恢复顺序 痛觉 温度觉 30Hz振动觉 移动性触觉 恒定性触觉 256 Hz振动觉 定位觉 两点辨别觉 实物辨别觉 感觉再教育 阶段一: 移动性触觉 阶段二: 持续性触觉 阶段三: 物品质地分辨 阶段四: 粗大触觉分辨 阶段五: 精细触觉分辨 3.增强肌力,促进运动功能恢复 运动疗法:根据病损神经和肌肉瘫痪程度,编排 训练方法,运动量由助力运动主动运动抗阻 运动顺序渐进,可与温热疗法、水疗配合 恢复期康复措施 作业治疗: 作业治疗:ADL训练、编织、打字、木 工、雕刻、刺绣、泥塑、修理仪器、文 艺和娱乐活动等 增强肌力,促进运动功能恢复 增强肌力,促进运动功能恢复 增强肌力,促进运动功能恢复 增强肌力,促进运动功能恢复 上肢机器人任务导向训练 上肢协调能力训练 增加上肢的协调能力,实现自我价值,增加自信 代偿与辅助器具的应用 休闲与娱乐 职业康复 职业康复训练 根据患者功能恢复情况结合职 业评估结果进行工作能力的训练。 (1)体能训练 加强心肺功能训练、握力、耐 力训练、肌力训练以便能够适应工作的强度 。(2)工作操作训练 根据患者回归岗位所需 要具备的活动和能力来进行针对性的训练如 参与实际的或模拟工作训练,可以根据工作 的性质上肢、手需要掌握的技巧进行强化训 练。(3)工作态度 鼓励患者克服困难,积极 参与作业训练,树立信心,能够尽早回归工 作岗位 职业技能训练
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