糖尿病3C管理及未来展望 -实时动态胰岛素泵系统 内容 从单C疗法到3C疗法 3C疗法的临床价值 3C的临床应用 先进科技引领糖尿病管理的进步 尝尿1960s HbA1c 1974 血糖仪 1999 回顾式 CGMS 2007实时 CGMS 血糖监测技术 胰岛素输注技术 1920s针筒式 胰岛素注射器 2002 美敦力7系泵 1983 美敦力5系泵 2006年第一台整 合了动态血糖监 测功能的胰岛素 泵722 1978 胰岛素泵问世 人工胰腺 胰岛素强化治疗的意义 DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986. DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968983. The DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2005;353:2643-2653. DCCT及其后续研究证实：早期开始胰岛素强化治疗可以降低远期并 发症风险 低血糖是强化治疗一直面临的挑战 强化降糖的1型糖尿病 患者 每周经历多达10次 的有症状性低血糖 每年至少经历1次严 重低血糖。 低血糖造成2-4%的1 型糖尿病患者死亡。 采用胰岛素控制血糖达 标的2型糖尿病患者70- 80%经历过低血糖。 低血糖低血糖 时间 血糖值 早餐中餐晚餐 低血糖 当HbA1c达到7%时，发生 严重低血糖反应增加3倍 (DCCT) 如果HbA1c在8%左右，治 疗导致的血糖波动的低谷 不会触及低血糖水平 如果控制目标继续降低， 触及低血糖水平的可能性 就越大 J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94(3):709728 1977 尿糖试纸 回顾式动态 血糖监测技术诞生 尝尿 SMBG 糖化血清白蛋白 19991980s19681900s2007177620012011 实时动态 血糖监测系统即 将进入中国 1974 HbA1c 回顾式动态 血糖监测技术 进入中国 实时动态 血糖监测系统问世 血糖监测是减少低血糖风险的最有效手段 血糖监测技术的进展 单C:CSII更安全灵活的胰岛素强化治疗 持续皮下胰岛素输注（CSII) 模拟胰岛素生理性分泌模式 提供餐时和基础胰岛素补充 每日多次胰岛素注射（MDI） 按照个体胰岛素需求设置胰岛素输注 分段输注基础率，降低低血糖风险 随时追加大剂量，生活质量更高 吸收差异大，剂型有限，疗效与安全 不能兼顾； 人通过加餐、运动等被动的适应药， 生活受局限 指血血糖监测的弊端 信息量有限 无法探测测无症状的低血糖 没有低血糖变变化趋势趋势 的预测预测 和报报警 一天四次血糖全天的血糖状况 低血糖 双C=CSII+ 回顾式CGM -更精准有效的胰岛素强化治疗 1型糖尿病, HbA1C 12.5%，MDI（3+1） 双C治疗前血糖全貌 双C治疗后血糖全貌 佩戴动态3天后下载，通过全面 血糖信息，指导方案调整 双C疗法的优势和局限（回顾式CGMS+CSII ） 优势：血糖快速、平稳达标 发现无症状的低血糖，减少低血糖风险 局限：时效性差 血糖信息和胰岛素信息无法整合 没有低血糖报警和低血糖预警。 如果有一种更先进进的疗疗法可以解决这这些问题问题 ？ 回顾性动态血糖监测实时动态血糖监测 CGMS Gold 特点：盲测 优点：可以不受干扰的找到血糖波动规 律，然后针对性的调整治疗方案；临床适 用广，科研易用性强 缺点：时效性优势不足 特点：实时显示组织间液葡萄糖值 和波动趋势，有高低血糖报警 优点：时效性强，即时调整治疗方案， 提前发现低血糖和严重高血糖，并促进 患者行为改变，提高医患配合度 缺点：不适用于伴有抑郁症、焦虑症的 糖尿病患者；对患教要求高； Paradigm REAL-Time （ 722 pump） 动态血糖监测是胰岛素强化治疗最理想的血糖监测方式 3C整合系统监测、治疗、管理三位一体 CSIICGM CareLink 3C整合系统实时显示血糖波动趋势及血糖值 孤立的点血糖永远无法告诉你下一刻的血 糖走向 血糖波动趋势信息是安全降糖的先决条件 驶离危险 驶向危险 3C超越了双C Carelink管理软软件将血糖信息、胰岛岛素剂剂量、进进食情况多种信息进进行分析总结总结 ，从而达到糖尿病综综合管理的目的。 更及时的信息获取和治疗调整 高低血糖报警让降糖更安心 CareLink软件高度的整合功能，使3C功能更强大 病例本动态动态 血糖监测报监测报 告 3C整合系统血糖影响因素全景展示 多日动态血糖趋势图 多日指血值，探头值，胰岛素输注，CHO摄入 每日指血值，探头值， 胰岛素输注，CHO摄入 单C到3C安全、疗效持续提高 单C双C3C 3C整合系统是迈向人工胰腺的第一步 未来现在近期 开环阶段: 监测与治疗的整合 半闭环阶段: 过渡阶段 闭环阶段： 全自动闭环系统 全自动闭环胰岛素 输注系统的诞生 理想的探测器技术 具有胰岛素输注量 计算能力的半闭环 系统 胰岛素泵和实时 CGM技术的组合 增强血糖数据管理能 力 内容 从单C疗法到3C疗法 3C疗法的临床价值 未来展望 STAR3-1型糖尿病患者3C疗法的临床研究 STAR3试验结果在2010ADA上正式公布，并发表在2010年7月22日 的新英格兰医学杂志上 STAR Study Group：Sensor-Augmented Pump Therapy for A1C Reduction (STAR) Study Group The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 美国及加拿大30个糖尿病中心的495名患者参与的RCT试验 研究时间最长 纳入患者最多 范围最广的3C研究 STAR3研究-国际多中心RCT研究 The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. STAR3试验设计 MDI组 3C组 使用CareLink糖尿病管 理软件对疗效进行评估 MDI血糖 控制不佳者 The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 入选标准及试验终点 年龄：7-70岁的1型糖尿病患者 糖化血红蛋白：7.4%至9.5%之间 目前选择疗法：每日皮下注射3针以上（其中1针为长 效胰岛素类似物，MDI持续至少3个月） 既往疗法：3年内未使用过CSII 严重低血糖：既往12个月内严重低血糖事件少于2次 SMBG：平均每日4次或以上 具有使用电脑及互联网能力 试验主要终点：1年后患者的糖化血红蛋白水平与基 线相比的变化 The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 随机化 ScreeningScreening筛查筛查 52 周 2 周 后续随访后续随访 6 个月 1 年观察期 3C组继续3C治疗 MDI组转为3C治疗 第3，6，9，12个月的临床随访 MDI组：第6、12个月行为期1周的CGM盲测, 3C组：第6、12个月行为期1周的实时血糖监测 基线： 2次随访 A1c检测 CGM盲测 患者教育 试验设计 The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 患者基线信息 3C The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 治疗3个月时，3C组A1C水平显著下降，疗效优于MDI， 该优势一直持续到治疗12个月(P0.001) = MDI= 3C n = 244n = 241 3C疗法带来更优A1c控制 The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 1.0% = MDI= 3C n = 166n = 163 成人组治疗3个月时，3C组A1C下降1%，疗效优于MDI， 该优势一直持续到治疗12个月(P0.001) 3C疗法对成人及儿童患者同样有效（1） The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. -0.6% = MDI= 3C n = 78n = 78 青少年儿童组患者治疗后，MDI组A1C水平无明显改变 3C组A1C显著下降，与MDI比较，疗效更优，治疗12个 月A1C差异达0.6%(P0.001) 3C疗法对成人及儿童患者同样有效（2） -0.6% The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 3C疗法增加2-3倍的血糖达标率！ 血糖达标 率（%） 3C疗法带来更高血糖达标率 成人达标：A1C7% ADA 年龄特殊化的A1C治疗目标：6-12岁 8%，13-19岁7.5% 34% 12% 44% 20% The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 实时动态血糖监测频率影响3C疗效 监测频率与降糖疗效呈显著正相关：探头使用时间越长，血糖下降越显著 n =27 n =46n =108n =56 The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 一位3C组患者基线及试验6个月时的血糖报告 The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 基线时血糖图谱 3C治疗6个月时血糖图谱 原MDI组转化为3C治疗后3个月A1C即显著下降，一直维持到6个月(P3 低血糖：Bode研究 每个低血糖事件的平均持续时间（分钟） 阶段1 阶段2 低血糖报 警关闭 低血糖报 警关闭 低血糖报 警关闭 低血糖报 警打开 实时动态的低血糖报警功能减少50%的低血糖持续时间 Bode B, Gross K, Rikalo N, et al. Alarms based on real-time sensor glucose values alert patients to hypo- and hyperglycemia: the guardian continuous glucose monitoring system. Diabetes Technol Ther. 2004;6(2):105-113. 50% 低血糖界限为 3.9mmol/L 每个低血糖事件的平均持续时间（分钟） 低血糖持续时间减少的意义？ 答案： 1、低血糖是进行强化治疗时常见的并发症。严重的低血糖会诱发心脑 血管疾病，严重者会导致死亡。 2、低血糖的危害与血糖下降程度、速度以及持续时间有关。持续严重 的低血糖会导致低血糖昏迷，甚至死亡 3、低血糖报警功能第一时间抓住正在发生的低血糖，避免了血糖的持 续下降以及由此带来的严重后果。 睡眠死亡综合征(death in bed syndrome)举例 内容 从单C疗法到3C疗法 3C疗法的临床价值 3C临床应用 3C整合系统的工作流程 调整剂量 处理高低 血糖 每日下载数据 ，生成报告 分析血 糖报告 进一步调 整胰岛素 剂量 高低血糖 报警提醒 及时处置 实时血糖趋势、 血糖值显示 722实时动态胰岛素泵系统组成 发发送器（Transmitter） 充电电器（Charger） 测试测试 器（Tester） Carelink USB Carelink Pro 软软件 722胰岛岛素泵泵 722的新特点 主屏幕图标 去除了 “MiniMed” 图标 电池图标 时钟图标 储药器 图标 天线图标 （如探头功能打开 ） 报警图标 （如有报警 ） 探头与管路植入避免在脐周5cm内 探头植入部位要距离胰岛素注射部位7.5cm以上 管路植入要点 5cm 7.5cm 主要功能 3 小时、