2014-10 疑难血型鉴定与疑难配血 山西省血液中心山西省血液中心 太原市红十字血液中心太原市红十字血液中心 张德梅张德梅 疑难血型 疑难配血 主要内容 血型 -血液中各种成分的遗传多态性标志 -血型包括红细胞血型、白细胞血型、血小板血型、血清 蛋白型等 -稀有血型 -按美国稀有血型供者库规定，在人群中的频率1者， 称稀有血型；在人群中的频率1/万者，称极稀有血型 -我国对稀有血型尚无明确标准，一般认为Rh阴性就属稀 有血型。 疑难血型 -疑难血型是一种血型难以检定或判定的现象 -在血型分类中没有疑难血型，文献中也查不到疑难血型 的定义。 -一份样本的血型检定是否疑难，除了样本本身的特殊性 外，还与实验室设备，技术人员水平和经验等多种因素有 关。 -临床输血中，一般只涉及ABO和RhD血型，不涉及其他血 型系统的疑难血型。 ABO血型：根据红细胞膜上有无A抗原或/和B抗原，将血 型分为A型、B型、AB型及O型四种。A型人血清中含抗B 抗体，B型人血清中含抗A抗体，O型人血清中含抗A和抗B 抗体，AB型人血清中不含ABO抗体。 正定型：采用抗A和抗B试剂血清以凝集实验来检定红细 胞上有无对应的A抗原或B抗原。 反定型：采用A型试剂红细胞和B型试剂红细胞检测血清 中有无相应的抗A抗体和抗B抗体。 同时从正定型和反定型两项实验来检定样本的ABO血型。 O型红细胞的作用 可以提示抗-H(如孟买型)、某些IgM类不规 则抗体，冷凝素或自身抗体。 ABO血型检定方法 -玻片法 简单、快速，基本没有实验条件 的限制 -试管法 准确可靠 -微板法 适用于大批量样本实验 不同的方法用途不同，实验条件不同 玻片法: 把混合物均匀涂开，使其覆盖面积大约20mm20mm。 缓慢连续倾斜转动玻片或纸片1分钟5分钟，观察结果 。 试管法： 细胞的浓度2%-5%、最佳离心力（既不能大也不能小） 结果观察：上清液有无溶血现象，细胞扣有无凝集块。 微板法： 细胞的浓度2%-5%、离心力（既不能大也不能小） 结果观察：上清液有无溶血现象，细胞扣有无凝集块。 用洗涤充分的红细胞 -可以去除红细胞上黏附的蛋白的干扰 -可以去除样本血浆中含对试剂成分反应 的物质。 试管方法为经典方法 离心机离心力校正 。 疑难血型的特点 -正定型凝集弱于2+或反定型弱于1+（正常 凝集3+4+） -正反定型不一致 - 抗-A，B与抗-A/抗-B的凝集强弱不平行或凝 集呈mf。 干扰血型正确检定的常见因素 n生理因素 -年龄 -ABO亚型 -先天无抗体 -冷凝集素 n实验技术原因 -样本混淆 -静脉输液处采样 -试剂质量问题或漏加试剂 -实验操作不规范 n临床治疗 -大量输液 -静脉输入高分子药物 静脉输入高分子药物如甘 露醇、右旋糖酐，羟乙基淀粉等，可导致红细胞 呈钱串状，干扰结果判定。 -近期输过异型红细胞（包括宫内输血）或异型血 浆 -异基因造血干细胞移植 n疾病原因 -白血病或某些其他造血系统恶性疾患，白血病血型“变异” 变少不变多，疾病缓解后，血型抗原恢复。 -肝脏疾病、结核病等血浆蛋白紊乱干扰ABO正定型呈 钱串样。 -丙球蛋白过低血症 -真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤等 -不规则抗体 -感染 革兰阴性（G）菌感染 启动疑难血型分析思路 推荐方法：三步法 参考输血免疫学实验技术人卫社 n 第一步：排除人为因素或操作失误。首先需要排除在 技术上可能发生的错误，规范地做重复试验 -重新采集血样 -核对试剂、器材 核对试剂 -复检ABO血型 n 第二步：了解临床资料，分析可能的原因 -病人年龄小于1岁或大于60岁吗？ -病人的丙球蛋白浓度减低吗？ -病人的诊断是白血病、肠道阻塞、胃癌、结肠或 直肠癌瘤吗？ -病人做过骨髓移植手术吗？ -病人是一位经产妇吗？ -病人近期输过血吗？ n 第三步：排除不可能的原因，归纳不能排除的原因，设计 验证试验。 n 举例说明 红细胞抗原减弱或丢失 -ABO亚型 -正定型ABO抗原减弱 红细胞额外反应 -亚型抗体 -自身抗体 -获得性B抗原（类B） 混合凝集（mf） 红细胞抗原减弱或丢失 -ABO亚型 u实验结果：正定型与反定型不一致，正定型被检红细胞凝 集弱 u解决办法 -加抗-AB、抗A1、抗-H（抗-AB、-H与抗-A或抗-B的凝集强 弱不一致） -吸收/放散试验 -高效价的人源血清 -血型物质检测 -DNA鉴定 亚型统计？ 2.正定型ABO抗原减弱 u实验结果：正定型与反定型不一致，或正定型被 检红细胞凝集弱，或正定型呈mf样。 u提示：临床诊断白血病或其他造血系统恶性疾患 （如MDS），一般反定型不受干扰，（不会增强 或出现额外反应） u偶见RhD抗原减弱者。 u一般病情缓解后血型抗原强度恢复 u解决办法 -抗原-抗体增强技术（4孵育1小时替代离心看结果） -加抗-AB -吸收/放散试验 -血型物质检测 -DNA鉴定 u与亚型的区别 红细胞额外反应 1.亚型抗体 u实验结果：抗-A w+，抗-B 0，AC 2+，BC 4+，OC 0， u正定型被检红细胞凝集弱 u解决办法 -加抗-AB、抗A1、抗-H -吸收/放散试验 -血型物质检测 -DNA鉴定 2.不规则抗体 u实验结果：抗-A 4+，抗-B 0，AC 0，BC 3+，OC 2+， u临床提示：有输血史或妊娠史 u解决办法： u-加-H和抗-AB u-抗体筛选与鉴定 3.自身抗体 u实验结果：抗-A +，抗-B +，AC +，BC +，OC +，直抗 +。 u临床提示：AIHA，自身红细胞被自身抗体致敏后在含蛋 白的ABO定型血清中可能发生非特异性凝集 u解决办法： -37盐水洗涤红细胞至直抗阴性后检定血型。 -红细胞经甘氨酸/HCl或二磷酸氯喹放散至直抗阴性后检定 血型。 2.红细胞额外反应-获得性B抗原（类B） u临床提示：细菌感染（尤其是肠道细菌感染），以前为O 型或A型。 u实验结果： u解决方法 -用酸化（pH 6.0）抗-B检测（无凝集） -吸收放散实验，吸收抗-B的能力弱，区别于亚型 *临床追踪，感染控制后“类B”现象消失 混合凝集（mf） 混合凝集（mf）： 部分红细胞凝集（大凝集块） 部分红细胞均匀分布（背景浑浊） -近期输异型血 -造血干细胞移植 ABO血型不同的造血干细胞移植后，如果 植入存活，受者逐渐转变为供者血型的过 程中，可能呈嵌合体状态。 如果供者O型，受者非O型，受者的A或B抗 原逐渐减弱，抗体逐渐被检出。 是移植物存活的指标之一。 三个月内输异型血，一般直接抗人球蛋白 试验（DAT）阳性 血型鉴定：毛细管离心法（分离年轻和衰 老红细胞） DNA鉴定（供者白细胞在受者外周血中存 活期短，一般不干扰受者DNA鉴定） RhD误定 -D抗原阳性误定阴性，D抗原阴性误定阳性 -特例弱D -D抗原遮断 解决疑难血型攻略 u采用最经典的试管方法 u用洗涤充分的红细胞制备悬液 u增加高效价人源抗血清检测 u增加抗-AB、抗-H和抗A1检测 u吸收放散实验 uDNA检测 u直抗试验 *。 血型检定，抗体筛查和交叉配血三步也是确保安 全有效输血的三关，交叉配血是最后一关，也是“ 三关”中最重要的一关。只要交叉配血真正相合（ 相容），将血液输给患者才是安全的。 主侧配血-患者血清与供者红细胞配血 次侧配血-供者血清与患者红细胞配血 -全血要求交叉配血 -血浆则只要求ABO同型输注。 -不含血浆的红细胞只要求主侧配血 一般情况下，只要ABO、RhD血型检定正确 供/ 受者ABO、RhD同型配血，多数情况是相合的 如果不相合，则视为“疑难配血” 一般只有配血相合，才能输血 配血不相合，不能输血 特殊情况例外 交叉配血的方法 聚凝胺配血？ 抗球蛋白试剂配血？ 卡式配血？ AABB推荐方法 The Antiglobulin Test Other Methods to Detect Antigen-Antibody Reactions Solid-Phase Red Cell Adherence Tests Column Agglutination Technology Enzyme-Linked Immunosorbent Assay 全国临床检验操作规程 第二篇临床血液学检验第六章血型血清学检查p246-271 第七节交叉配血试验p262 一、 交叉配血方法p262-264 （一）盐水介质配血法 （二）酶技术配血法 （三）抗人球蛋白配血法 (四) LISS 配血法 (五)微柱凝胶卡配血法 详见本章第四节第六部分。 第四节血清学常用检查 六、凝聚胶试验P258 第八节 微柱凝胶试验 可用于交叉配血p265 抗球蛋白试验(也成Coombs试验），它是以抗人球 蛋白试剂作为连接桥，使不完全抗体致敏的红细 胞连接并发生凝集。 微柱凝胶实验（简称 MCGT） 1986 年法国的Yves Lapierre 首先发明此方法, 1994 年获美国FDA批准使用 -凝胶过滤技术和免疫学的产物 -是抗人球蛋白试验的技术延伸 原理：一定浓度的凝胶如筛子，把产生凝集的细胞 团块阻挡于凝胶顶部，没有产生凝集的单个细胞 则能够通过离心沉降于微管底部。 微柱凝胶实验微柱凝胶实验 4+ 3+ 2+ 1+ +/- - 溶血 双群 ； 阳性阴性 微管凝胶检测技术的关键是凝胶，通过凝胶的浓度来 控制凝胶间隙的大小； 凝胶试剂中已经加好了抗球蛋白，从而简化了操作过 程，只需加入样本即可； 高敏感性、高特异性和可重复性等优点； 假阴性？假阳性？质量的可靠性? LISS的应用？ 聚凝胺是一种由四个铵聚合而成的高阳离子聚合 体。红细胞血型抗原与相应的抗体在低离子介质 中快速孵育致敏后，加入带正电荷的聚凝胺大分 子聚合物后，中和红细胞表面唾液酸所带的负电 荷，减弱红细胞间的静电斥力，缩短红细胞间的 距离，促使红细胞凝集或聚集。它可使正常红细 胞聚集，而在加入柠檬酸盐时又可使聚集的红细 胞散开。当红细胞上有IgG抗体结合时，聚凝胺所 造成的凝集是不可逆的，加入柠檬酸盐时不会散 开，呈现出肉眼可见的凝集现象。 凝聚胺不是一个特异性的试验,如果凝聚胺结果阳性 ， 必须用抗球蛋白试验做确认。用凝聚胺试验技术 交叉配血，出现不配合时，要用抗人球蛋白试验重复 。结果不一致，以抗人球蛋白试验结果为准。 参考文献：中国输血丛书输血免疫血液学实验技术 ，人民卫生出版社，2011，：75-76 任何一种实验方法都不可能百分之百准确无误， 都有假阳性或假阴性。假阴性可能导致患者被输 入并非真正相合的红细胞，从而导致患者发生免 疫学反应，（急性或迟发生性溶血性输血反应， 或红细胞输进体内后寿命缩短）。假阳性则造成 人力和资源的浪费。 聚凝胺试剂漏检抗体举例 骨髓瘤患者有多次输血史，因抗筛阳性送检（抗球蛋白卡 法）。 血型鉴定： B型,CcDEe 直抗：1+ 抗筛结果： 抗体鉴定是-Jka抗体，提供Jka抗原阴性血液。 抗球蛋白试剂漏检抗体举例 溶血性贫血患者有多次输血史，因