长治医学院附属和平医院血液内科制作2004.5 主讲人 张国香 贫血 缺铁性贫血 巨幼细胞贫血 再生障碍性贫血 骨髓增生异常综合征 白血病 概述 急性白血病 慢性粒细胞白血病 淋巴瘤 浆细胞病 多发性骨髓瘤 出血性疾病概述 血管性紫癜 过敏性紫癜 血小板性减少性紫癜 特发性血小板减少性紫癜 总论 概述 血液系统简介 血液系统的构成： 如下图所示 血液 造血器官 血浆 血细胞 骨髓 胸腺 淋巴 脾 总 论 血液系统疾病分类 红细胞疾病贫血红细胞增多症 粒系统疾病 粒细胞 缺乏 中性粒细胞分叶功 能不全Pelger-het 畸形 惰性白细 胞综合征 类白 血病 反应 炎症性组织细 胞增多症 恶性组织 细胞病等 各类淋 巴瘤 急慢性淋 巴细胞白 血病 多发性骨 髓瘤 单核细胞核 和巨噬疾病 淋巴细胞和 浆细胞疾病 血液系统疾病分类 造血干细胞疾病 阵发性睡眠 性血红蛋白 尿 骨髓增 生异常 综合征 再生障 碍性贫 血 急性非淋 巴细胞白 血病 脾功能亢进 出血性 疾病 血管性紫癜 血小 板减 少性 紫癜 凝血 障碍 性疾 病 弥漫 性血 管内 凝血 血栓性 疾病 血液病学（ hematology)还包括 输血学(tranfusion medicine) 造血干细胞发育 ： 造血干细胞发育 脾脏解剖 淋 巴 系 统 和 单 核 巨 噬 细 胞 系 统 淋巴系统 淋巴系统的组成 T、B细胞的分化 单核巨噬细胞系统 单核巨噬系统的组成 单核巨噬系统的成熟 淋巴系统组成 中枢淋 巴器官 周围淋 巴器官 胸腺 胚胎肝 出生后骨髓 淋巴结 扁桃体 脾及消化道、 呼吸道淋巴组织 T B 细胞的分化 单 核 巨 噬 系 统 的 活 化 血液系统疾病的诊断方法 体征 主要的实 验室检查 其他的实 验室检查 影象学检查 皮肤黏膜的淤点 淤斑 眼球突出、牙龈肿胀 胸骨压痛、骨质破坏 淋巴结肿大，肝脾肿大 血细胞记数、血红蛋白 测定、血图片形态学 骨髓穿刺液 淋巴结穿刺图片 印片几切片病理 学检查 细胞化学染色 细胞表型单克 隆抗体检测 染色体分 带检查 PCR检测 融合基因 凝血实验 溶血实验血 红蛋白电泳 红细胞 酶测定 血清蛋白测定 血清铁测定 血液免疫学检查 超声显象电子计算机体层显象CT 磁共振显象MRI正电子计算机体层显象PET 血液系统疾病的治疗 去除病因 保持正常血液成分及其功能 去初血液成分和抑制异常功能 造血干细胞移植 脱离致病因素 加强 病因方面的研究 补充正常造血所需营养 刺激造血 细胞因子 切脾 过继免疫 成分输血及抗 生素的应用 化疗、放疗、诱导分 化治疗性血液成分单 采、免疫抑制、抗凝 及溶栓治疗 可能根治血液系统 恶性肿瘤的综合治 疗方法 血液系统疾病的恶性肿瘤的血液系统疾病的恶性肿瘤的 治治 疗疗 带带 动动 了了 其其 他他 学学 科科 的的 发发 展展! ! 贫血概述(Anemia) 讲授内容 贫血分类 临床表现 贫血诊断 贫血治疗 贫血定义 go 贫血定义: 贫血是指外周血中红细胞的容量减少,低于正常范 围下限的一种常见的临床症状. 红细胞容量 血红蛋白浓度 诊断标准 1.平原地区 成年男性: Hb 120g/L,RBC0.9mol/l,zpp0.96mol/l, FEPHb4.5g/gHb 缺铁性贫血 continue 血 象 小 细 胞 低 色 素 Microcytic (MCV30%。又分 三种亚型： 粗颗粒型 (M3a) M3b (早幼粒细胞细颗粒型) 细颗粒型 (M3b) M3 (早幼粒细胞型变异型) 变异型(M3v) BM形态近似 M3a或M3b，但 周围血早幼粒 细胞胞核为双 叶、多叶或肾 形，胞浆中嗜 天青颗粒少， 甚至缺如，而 部分细胞仍呈 典型的异常早 幼粒细胞形态 。 M4(粒-单细胞型) BM中NEC的 原始细胞 30% 原粒及以下 各阶段粒细 胞占3079% 各阶段单核 细胞20%和/ 或外周血原 粒细胞 35109/L。 M4E0 (粒-单细胞变异型) 嗜酸粒细 胞NEC的 5%，且胞 浆中同时 出现嗜硷 性颗粒， 和/或不伴 嗜酸性粒 细胞。 染色体畸 形(ivt 16) 。 M5(单核细胞型) M5a(原始单 核细胞型 ):BM中原始 细胞 80% M5b: BM中 原始细胞 80%。 M6（急性红白血病） 骨髓中幼红 细胞50%， 非红系细胞 中原始细胞 （I型+II型） 30% 骨髓原红细 胞胞体巨大 ，易见多个 核和核分裂 相 M7（急性巨核细胞白血病） 原始巨 核细胞 30% 原始细 胞增多 ，核呈 圆形、 深蓝， 胞浆呈 伪足状 L1 胞体小，较 一致；胞浆 少；核形规 则、核仁小 而不清楚， 少见或不见 。 L2 胞体大， 不均一； 胞浆常较 多；核形 不规则， 常呈凹陷 、折叠， 核形规则 ，核仁清 楚，一个 或多个 L3 胞体大， 均一；胞 浆多，深 兰色，有 较多空泡 ，呈蜂窝 状；核形 规则，核 仁清楚， 一个或多 个。 临床表现 一、贫血:常为首发表现,呈进行性加重. 二、发热: v低热：常为白血病本身引起发热， 38.5 v高热：提示有继发感染, 体温常 38.5 三 、出血: v原因:主要因血小板 减少,其次为凝血机制障 碍,如合并DIC v部位:皮肤淤点、淤斑、鼻出血、牙龈出血、 月经过多为主。可有眼底出血，颅内出血为 常见死亡原因。 四 、器官和组织浸润的表现 1.肝.脾.淋巴结肿大：多为轻至中度， 巨脾罕见。 2.骨骼和关节：胸骨下端局限性压痛， 关节疼痛。 3.眼部：粒细胞肉瘤或称绿色瘤。 4.口腔和皮肤：M5和M4型可出现齿龈浸润， 皮肤粒细胞肉瘤。 5.中枢神经系统白血病(CNS-L): 头痛、头晕，呕吐、 颈项强直，重者 抽搐、昏迷，常发生于缓解期的儿童急 淋. 6.睾丸浸润：一侧无痛性肿大,常发生于幼 儿或青年急淋缓解期。 7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累， 但不一定有临床表现。 实验室检查 一、血象 1.白细胞：大多数患者增高，晚期更显 著，也可正常或减低。原始和（或 ）幼稚细胞30%90%。 2.正细胞贫血。 3.不同程度的血小板减少。 二、骨髓象 1.增生I或II级，粒红比值M1-M4 2.某一系列的白血病细胞极度增生30% （占NEC） 3.白血病裂孔现象 4.正常幼红细胞和巨核细胞减少 5.白血病细胞形态异常，Auer小体见于急 粒、急单、急粒单，但不见于急淋。 三、细胞化学染色：协助鉴别各类急性白血病 急淋白血病 急粒白血病 急单白血病 过氧化物酶 （） 分化差的原始细胞 （）（+） （）（+） 分化好的原始细胞 （+）（+） 糖原PAS反应 （+）成块或 （）或（+）， （）或（+） 颗粒状 弥漫性淡红色 呈弥漫性淡红 色或颗粒状 非特异性酯酶 （） （）（+），NaF （+）,能被NaF 抑制不敏感 抑制 中性粒细胞碱 增加 减少或（） 正常或增加 性磷酸酶 急性单核 细胞白血 病，非特 异性染色 四、免疫学检查 v根据白血病细胞免 疫学标志区分急淋与急非淋， T细胞急淋与B细胞急淋。 (一) ALL各亚型细胞表面主要阳性标志 裸型(Null-ALL): HLA-DR，其他CD大多数阴性。 普通型(C-ALL): CD10、CD19。 前B细胞型(Pre-B-ALL): CD19、CD20、CD22、 Cyu B细胞型(B-ALL): CD19、CD20、CD22、SmIg 前T细胞型(Pre-ALL): CD7、CD5、CD2。 T细胞型(T-ALL): CD7、CD5、CD2、CD3、 CD4、CD8。 (二) AML各亚型细胞表面主要阳性标志 M1: CD33、CD13、CD15。 M2 : 同M1。 M3 : CD33、CD13、CD15， 但HLA-DR及CD34应阴性。 M4: CD33、CD13、CD15、CD14。 M5: 同M4。 M6: CD33、CD13。CD71(转铁蛋白受体)、血 型糖蛋白A、红细胞膜收缩蛋白 M7: CD41、CD42、CD61、VWF。 Diagnostic Techniques (Immunophenotyping) MICROSCOPYMICROSCOPY (immunochemistry)(immunochemistry) FLOW CYTOMETRYFLOW CYTOMETRY AntibodiesAntibodies Cell CD45(REDCD45(RED CD10 (GREEN)CD10 (GREEN) FlowFlow cytometry cytometry 五、 染色体和基因改变 v克隆性细胞遗传学异常发生率高，但除少数类 型外，变异范围甚大，仅下列几种异常和分型 有一定关系。 1. t(8；21) : 1015%的AML，主要为M2。 2. t(15；17): AML-M3, PML/RARa 3. inv/del(16)(q22 ) : 5%的AML，主要见于M4E0 。 4. t(9：22): 25%的成人ALL，基本上无免疫表 型特异性。 5. N-ras癌基因点突变，p53、Rb抑癌基因失活. Diagnostic Techniques (Cytogenetics) t(15;17)*t(15;17)*PML-PML-RetinoicRetinoic acid acid M3 (100%)M3 (100%) receptor receptor inv(16)* orinv(16)* or CBFB-MYH11 CBFB-MYH11 M4E (100%)M4E (100%) t t (15;17)*(15;17)*PML-PML-RetinoicRetinoic acid acid M3 (100%)M3 (100%) receptor receptor inv(16)* orinv(16)* or CBFB-MYH11 CBFB-MYH11 M4E (100%)M4E (100%) t(16;16)*t(16;16)* t(8;21)*t(8;21)* AML1-ETO AML1-ETOM2 M2 +8+8AML (10%，但20%。 (6) 骨髓中有显著的胶原纤维增生。 (7) 出现ph以外的其他染色体异常。 (8) 对常用的治疗药物无反应。 (9) CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增加。 注：2+3需除外脾亢，2+6需除外继发性MF 急变期 v具有下列一项者可诊断为本期： 骨髓中原单+幼单或原淋+幼淋 30%， 或原粒+早幼粒在骨髓中50%。 (2) 外周血中原始粒+早幼粒细胞 30%。 (3) 有髓外原始细胞浸润。 v此期临床症状，体征比加速期更恶化， vCFU-GM培养呈小簇生长或不生长。 治疗 1.化疗: 羟基脲(Hu) 1-3g/d p.o , 马利兰 2.干扰素： 适应于慢性期患者，INF-a 3-9mU，qd或 qod，皮下，疗程6个月，可与化疗合用 或在控制白细胞数后单用。 3.骨髓移植： 异基因骨髓移植：适用于45岁以下，慢 性期患者尽量争取在疗程第一年内进行。 4.白细胞去除术 ：WBC200109/L， 疗效标准 v完全缓解： 1) 血白细胞计数10109/L，分类正常 ，无幼稚粒细胞(原、早、中、晚幼粒细胞) 。 2) 血小板计数正常或不超过450109/L。 3) 临床症状、体征消失(如脾大消失)。 4) 骨髓正常 。 淋巴瘤概述 与淋巴组织的免疫应答反应中增值分