郏县人民医院2015年“平顶山二级以上医院巡查”自查报告 为了配合平顶山卫计委开展大型医院巡查活动，根据市卫计委关于印发平顶山市二级以上医院巡查工作方案（平卫医20154号）文件精神，我院高度重视，结合我院实际情况开展了自查行动，现将医疗方面自查情况总结如下： 一、各项工作开展情况（一）切实维护人民群众健康权益。（第三部分，医院管理-1.（5）、2）1、推进医疗机构检查、检验结果互认。2013年我院建立郏县人民医院临床检查结果互认制度，规定同级医疗机构检查、检验结果互相认可，减少不必要的重复检查，减轻患者经济负担。 2、合理检查、合理治疗、合理用药。 2015年1月，医院制定并下发了郏县人民医院药品管理制度，明确了我院药品引进、抗菌药物使用、基本药物使用等方面的具体规定。医院由业务院长牵头，医务科、药剂科、质控科等相关科室组成业务查房小组，每周一至周六到临床科室业务查房，对科室合理检查、合理治疗、合理用药情况进行监督检查并现场点评，发现问题及时整改。医务科、药剂科每月组织处方点评、病历评比，并将点评评比结果进行全院通报公示，并纳入科室绩效考核管理，临床用药管理委员会定期开会分析总结，促进药品管理制度落到实处。 3、积极开展健康教育、健康咨询和义诊活动。要求全院医护人员对住院病人入院后首先进行健康教育，健康指导。门诊二楼设健康咨询门诊，对门诊病人进行健康教育，同时利用电视、公共宣传栏、院报、义诊等形式对全民进行健康教育，高血压日、糖尿病日、爱眼日等进行义诊活动并进行健康宣教。（二）支持和指导下级医疗机构，支援基层卫生服务发展。（第三部分，医院管理2.1-2.3）1、落实深化城乡医院对口支援工作方案（2013-2015）要求，对口支援乡镇卫生院。根据郏县卫生系统支农工作实施方案（试行）（郏卫【2015】16号）文件要求，将卫生支农工作列入目标责任体制与医院年度工作计划，制定了郏县人民医院对口支援乡镇卫生院工作实施方案，成立了以李亚辉院长为组长的卫生支农领导小组，医务科李新伟科长任卫生支农办公室主任，负责卫生支农具体工作。对所承担的乡镇卫生院采取常驻、定期考核、义诊、讲课、培训等形式，认真落实支农工作。完成了卫生下乡、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务，为大型社会公益性活动提供了医疗保障。2014-2015年共计参加了由县政府、县卫计委指派的高招、中招、征兵体检等医疗服务；完成了县人大政协、总工会等大型会议的医疗保障任务。在县体育场、休闲广场、冢头镇陈寨村、李口乡进行了大型服务百姓健康义诊活动；对卫生系统招聘考试、面试提供医疗服务；参加了防汛医疗救护应急演练等公益性活动。与郑大一附院开通远程会诊医疗服务，在我院治疗病人通过科室主管医师申请，由医务科与郑大一附院联系预约后，病人不出县城即可通过我院远程会诊中心享受到三级医院专家诊疗服务，受到广大患者的好评与认可。 （三）开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。（第三部分，医院管理4.1-4.5） 积极开展临床路径及单病种付费工作，2012年根据国家卫计委有关文件精神，制定了我院临床路径实施方案，并对医务人员进行了培训，截止2015年5月我院共制定临床路径179条，病种数130个，每月定期对临床路径的实施进行分析评价。（4） 开展住院医师规范化培训工作。（第三部分，医院管理6.1-6.3） 1、我院是原河南医科大学教学医院，有高级职称74人，医院配备有全身CT，核磁共振、64排CT、彩超等大型设备，完全符合教学医院和继续教育要求。 2、2014年度共组织23人参加住院医师规范化培训。（五）组织开展各级各类科研项目。（第三部分，医院管理7.1-7.3）1、2015年度已申报神经内科高血压脑出血微创碎吸引流术临床观察及应用、神经外科率先开展经颈前路手术治疗颈椎疾病、心内科抽栓导管在急性心梗经皮冠状动脉介入治疗中应用临床观察三个科研项目，申报书已上报县科技局，等待审批。2、2014年度我院发表省级以上论文53篇，2015年截止4月底共计发表论文9篇。 （六）医院设置、功能和任务复核区域卫生规划和医疗机构设置规范化的定位要求。（第三部分，医院管理8.5-8.6）1、承担急危重症和疑难疾病的诊疗，实行急诊患者按病情轻重分级分类处置，对急性心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇、急危重老年患者、急危重儿科患者，先救治、后缴费，保证第一时间救治急危重患者。 2014年5月成立了重症医学科，承担我县区域内急危重病人治疗，运行良好。2、制定了郏县人民医院突发公共卫生事件应急预案，参加上级指派的医疗紧急救治体系，接受政府指令性突发公共卫生事件紧急医疗救援工作等公共卫生服务。（七）制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设。（第三部分，医院管理10.1-10.3） 建立了卫生技术人才培养实施方法，每年定期进行全院医务人员“三基三严”培训并考试，保证全员达标，每年利用“515”工程等对重点专科人才进行培养。（八）围绕患者为中心，建立科学的医院管理体系，确保患者安全。（第三部分，医院管理14.3-14.4）1、制定年度医院质量与安全管理工作计划、质量管理和持续改进方案，定期总结工作进展情况。2015年3月份，我院成立质量控制科，由王新伟任质控科科长，协同相关科室定期到各科室督导检查，各科室成立质控小组，定期对各科室质量控制情况上报，发现问题及时整改。2、2014年度我院共组织全员进行法律法规、医疗质量、患者安全等相关知识培训6次，2015年已组织2次，要求医务人员对每位新入院病人都要进行健康宣教和安全教育，医务科不定期进行督导检查。（九）加强临床重点专科建设，提高医院核心竞争力。（第三部分，医院管理17.1-6） 1、制定了郏县人民医院重点学科和特色专科发展规划（2013 年 -2018年），申请建立肿瘤科、神经外科做为县级重点专科，候选儿科、 重症医学科做为下一周期市级重点学科进行扶持，心血管内科、肾病内科、胸外科为市级特色专科重点发展。通过加大对重点专科政策倾斜、设立独立病区、合理的科室布局、设置专项资金、购置医疗设备、培养人才等，在人、财、物方面给予重点支持。 2、制定了郏县人民医院全面提升医院综合能力工作实施方案，预定利用2015-2017年3年时间，实现医院管理法制化、科学化、规范化、信息化，全面提升我院综合能力。 3、2014年我院共开展12个新技术项目，并运行良好。 （十）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。（第三部分，医院管理20.1-20.5） 1、合理调配资源。抽调临床科室骨干医师到急诊科轮转，增强急诊急救能力；急救设备和药品标准化管理，医护人员操作正规。 2、落实首诊负责制，严禁推诿、拒诊急诊患者；完善科室与科室之间环节流程，保证各环节服务接口衔接紧密，保持连续服务流程顺畅、便捷、合理，确保了“急诊绿色通道”的畅通。 3、建立无主病人救治流程，对不明身份的无主病人，及时救治同时上报医务科或院总值班，按照救治流程对无主病人进行救治，严禁拒绝、推诿或拖延救治情况发生。 （十一）优化医疗服务系统与流程。（第三部分，医院管理21.4-21.6） 1、调整了特检科室人力资源及检验报告流程，缩短患者等候时间，为患者提供了方便、快捷的检查结果查询服务。2、2014年我院平均住院日为9.79天，2015年4月平均住院日为 9.76天，较上一年度缩短。3、 患者入、出院事项实行了门诊告知或者床边告知。并在病房显著粘贴出入院流程，为患者提供入、出院手续办理及结算时间预约安排，减少患者等候时间。4、 2013年已实行先诊疗后付费模式，运行良好，受到了患者的认可与好评。（十二）维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。（第三部分，医院管理22.1-22.2） 1、制定了郏县人民医院住院患者知情告知制度，规定医务人员在在诊疗活动中履行告知义务，并签署相关知情同意书，保护医患双方合法权益。 2、在门诊诊室、治疗室等执行“一室一医一患”诊查制度，有效保护患者隐私。（十三）建立医患沟通制度，构建和谐医患关系。（第三部分，医院管理，23.1-23.2） 1、建立健全了郏县人民医院医患沟通制度，设立医患沟通办公室，规范了医患沟通的内容。 2、对全体医护人员和新进医护人员进行医患沟通技巧培训，每年保证至少进行1次，并在院报、宣传栏等公开宣传医患沟通的好处、技巧等内容，提高我院医护人员对医患沟通重要性的认识和医患沟通的能力。 （十四）持续改进医疗质量，规范诊疗行为。（第三部分，医院管理25.1-25.3）1、 切实落实医疗质量和医疗安全的核心制度。医务科通过每天的业务查房、医院半年目标考核、定期培训考试等方式对全院医护人员落实情况进行督导检查，定期分析总结，并将检查结果全院通报与公示，使核心制度落到实处，确保各项诊疗服务行为规范、合理，有效推进了合理检查、合理用药和合理治疗。2、建立健全了全院医疗质量管理与控制体系，起草制定了郏县人民医院医务科目标管理与绩效考核评价细则，并准备试运行。（十五）医务人员依法执业。（第三部分，医院管理27.1-27.2） 1、医务人员执业符合国家有关准入制度，严格落实国家各项法律法规和规章制度，做到依法执业。对没有执业资格的医务人员，要求在规定时间内考试不合格者调离现工作岗位、没有执业上岗证者严禁单独从事所有医疗活动，全院无违反依法执业情况发生。2、 制定郏县人民医院会诊管理制度，定期组织医务人员进行医疗相关法律法规知识培训，执行医师外出会诊管理规定，无违规违纪情况发生。（十六）建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度。（第三部分，医院管理28.2-28.4） 1、制定了医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施，定期分析总结，找出不足，提出整改意见，并监督落实。2、 加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位质量管理。医院成立质量控制科，定期对医疗质量关键环节及重点部门进行监督管理。 （十七）加强医疗临床技术管理，贯彻落实医疗技术临床应用管理办法。（第三部分，医院管理29.2-29.6）严格落实医疗技术临床应用管理办法，已建立医疗技术目录，实行医疗技术分类管理，落实手术分级与准入管理制度。（十八）医疗安全防范处理。（第三部分，医院管理32.1-32.4）1、建立了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，成立领导小组，并明确了各自分工职责，组织实施情况好。2015年截止5月底发生医疗纠纷1起，去年同期发生5起，与去年同期相比减少4起。2、建立健全了临床“危急值”报告制度，明确“危急值”报告流程和相关规定。3、制定了患者身份识别、手术安全核查制度与流程，提高了患者识别准确性，有效改进医务人员之间沟通，减少医疗相关感染风险。建立相关评估制度，设置防滑、防跌倒设施，降低患者跌倒风险。4、制定了医疗事故责任追究制度，对已经定性的医疗事故，按医院规定对责任人进行相关处理。（十九）主动报告医疗安全（不良）事件。（第三部分，医院管理33.1-33.3） 1、完善了郏县人民医院主动报告医疗安全（不良）事件制度和流程，对不良事件的定性 和上报流程，做出了具体规定，并督导实施。 2、完善了输血科输血不良反应上报制度。2014年出现输血不良反应事件1起。 二、不足与措施（一）不足1、与各乡镇没有建立双向转诊制度及相关服务流程，2、临床路径入住率低，不达标。3、对乡镇卫生院不具备进行远程医疗教学和诊断能力。