第三章 围术期水、电解质平衡失常的诊治 Chap3 Diagnose and treatment of disturbance with water and electrolyte balance perioperation 目的与要求 掌握各种常见水、电解质代谢紊乱的监 测，诊断和治疗。包括各种低钠血症、 高钠血症、低钾血症、高钾血症及镁代 谢紊乱 熟悉水、电解质代谢的监测方法 了解水、电解质代谢的基本理论 Case study 病史：62岁男性，嵌顿性腹股沟疝入院 体检：消瘦、虚弱、舌干、组织充盈差 治疗：术前 NS 1L 术中 NS 1.5L 术后 NS 1L GS 2L 昏昏欲睡、躁动，血Na+133 mmol/L GS 1L 昏迷、抽搐、死亡 What happened in the patient? Question?Question? 盛夏，你已经在室外玩了两个半小时 蓝球之后，感到很口渴，是否应该喝 大量开水，为什么？ 一患者血钠浓度150mmolL，你应 该如何分析病情? 水与电解质平衡的意义 细胞正常代谢、维持脏器功能及生命活动的 基本条件 药物在体内发挥作用的基础 病人恢复健康的基础 失衡或失常必然会引起一定的病理生理 改变，甚至威胁患者的生命 体液的容量和分布 (Volume and distribution of body fluid) 体液(body fluid) 体内的水和溶解在其中的物质 麻醉手术对水电解质的影响 (Water and electrolytes balance) 水与电解质平衡 体液的容量(volume) 化学成分(composition) 渗透压(osmotic pressure) 分布(distribution) 相对恒定 Total body water (TBW) 60% v细胞内液 Intracellular fluid (ICF) 40 v细胞外 液 Extracellular fluid (ECF) 组织间隙15 组织液 Interstitial fluid(ISF) 血浆 5% Plasma Transcellular fluid(third space) 1 二、体液的电解质 (Electrolyte in body fluid) ECF: Na+、Cl-、 HCO3- ICF: K +、 Mg2 +、 HPO42- Pr- 血Na 140 mmol/L 血Cl 104 mmol/L 血HCO3 24 mmol/L 平均正常值 ECF ICF 0 40 80 120 160 Na+ K+ Cl- HCO3- HPO42- 细胞内外电解质的分布 体液中的电解质体液中的电解质 NaNa + + K K+ + Ca Ca+ + Mg Mg+ + ClCl - - HCO HCO 3 3 - - SOSO 4 4 2- 2- HPO HPO 4 4 2- 2- 有机酸 有机酸 K K+ + MgMg+ + Na Na+ + Ca Ca+ + HPOHPO 4 4 2- 2- 蛋白 蛋白 SO SO 4 4 2- 2- HCO HCO 3 3 - - Cl Cl - - ECFECF ICFICF 阳离子阳离子 阴离子阴离子 以以mEq/LmEq/L计算，计算，ECFECF和和ICFICF的的 阳离子总数阳离子总数 = = 阴离子总数阴离子总数 细胞膜两侧的渗透压相等细胞膜两侧的渗透压相等 体液分布与代谢紊乱的关系示意图体液分布与代谢紊乱的关系示意图 总体液总体液 (60%(60%体重体重) ) ICF(40%)ICF(40%) ?ECF(20%)?ECF(20%) 组织间液组织间液(15%)(15%) 血血 液液(5%)(5%) 机体内环境机体内环境 体液量体液量 体液质体液质 酸碱度酸碱度 水代谢紊乱水代谢紊乱 电解质紊乱电解质紊乱 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 水的生理功能 (Function of body water) v 促进物质代谢 v 调节体温 v 润滑 钠的生理功能 (Physiologic function of sodium) v维持体液的渗透压和酸碱平衡 v 参与细胞动作电位的形成 钾的生理功能 Physiologic function of potassium v参与细胞代谢 v 维持细胞膜静息电位 v调节渗透压和酸碱平衡 液体治疗常用的液体 晶体液 维持性液体 补充性液体 治疗性液体 胶体液 人造胶体液 天然胶体液及血制品 晶体液作用及分类 维持性液体：提供非显性失液，包括呼吸道 蒸发、汗液、大便、最低尿量 u成人1.52.0 mlkg-1h-1或23 Ld-1，儿童相对 量可能多些 u由于这些丢失的液体通常不含钠盐，故维持液应 是低张液。如5%葡萄糖液、含4%葡萄糖的乳酸 林格氏液、含5%葡萄糖液与0.45%氯化钠的糖盐 水等 补充性液体：用于补充机体丢失或从细胞外 液转移至第三间隙成为非功能型细胞外液 如胃肠引流、瘘管渗瘘、创面丢失、胸水或腹水 、肠壁水肿 所有导致组织水肿、感染、烧伤等一系列情况 是等张液、等渗液（电解质成分近似于细胞外液 ），如乳酸林格氏液、NS等 治疗性液体 碳酸氢钠：治疗酸中毒、抗休克 高渗溶液：治疗低钠血症 氯化钾：治疗低钾血症 输注速度应缓慢，否则宜导致溶血 晶体半衰期短，扩容效果较差 胶体溶液 大分子量物质 高胶体渗透压 扩容效果好、血管内半衰期长 u低分子右旋糖酐有降低血液粘稠度和红细胞聚集的作用 ，可用以改善微循环灌注 u羟乙基淀粉（HES）对凝血机制的影响较小，过敏反应的 发生率低 u明胶的扩容作用与5%白蛋白相似，作用较明显，但其可 引起组胺释放，过敏样反应的发生率较高 麻醉对水、电解质平衡的影响 不显著 麻醉药对血容量的影响轻微（巴比妥增容 、吗啡增加细胞外容量） 扩血管作用SVR下降（异丙酚） 椎管内麻醉交感神经阻滞 影响内分泌系统醛固酮分泌增加（乙醚） 呼吸管理影响高CO2血症增加、低CO2血 症减少细胞外液容量；IPPV减少容量 手术创伤对水、电解质平衡的影响 显著 创伤后应激反应ECF增加 急性分隔性水肿间隙(acute sequestered edema space，第三间隙) :组织间隙、肠管内 腔、胸腹腔以及受伤失去功能的细胞。有效 循环血容量降低，但在48h后可被重吸收 TURP综合征稀释性低钠血症、水中毒 神经内分泌因素 神经内分泌因素 疼痛、血压下降、体温增高 抗利尿 激素、 醛固酮 、皮质 醇 水 钠 潴 留 胰岛素分泌 K 进入 细胞 内 蛋白 质合 成受 抑制 组织 间增 加， 水肿 形成 开腹、开胸手术 手 术 失 血 浆膜 面蒸 发丢 失水 分 出 汗 体液丢 失增加 围术期液体治疗 体液补充量 机体正常代谢需要量（基础生理需要量） 麻醉术前禁食所致的失液量 麻醉手术前存在的非正常体液丢失 麻醉引起的失液量 手术所致的失液量 麻醉手术期间体液在体内重分布 基础生理需要量 表 人体每日生理需要量 体重 液体容量 输注速度 (ml/kg) (ml/kg/h) 第一个10kg 100 4 第二个10kg 50 2 以后每个10kg 2025 1 表 每日机体消耗的体液（ml） 正常活动 正常活动 剧烈活动 正常体温 体温增高 尿量 1400 1200 500 出汗量 100 1400 5000 粪便 100 100 100 不显性失水 700 600 1000 总量 2300 3300 6600 不同手术创伤的体液再分布和蒸发体液 组织创伤程度 额外体液需要量(ml/kg) 小手术创伤(体表小手术) 02 中手术创伤(胆囊切除术) 24 大手术创伤(肠道切除术) 48 70kg女性患者，术前无贫血（Hct37%）、 无凝血因子缺乏，术前禁食8h，麻醉手术时 间4h，中等创伤手术。麻醉选择腰硬联合麻 醉（CSEA），术中失血500ml，手术野凝血 状况无异常。 该患者的输液计划？ 如何实施？ 生理需要量 (410+210501) (84)1320ml（晶体） 额外补充量 704280ml （晶体） 术中失血量 500ml （胶体）或1500ml（晶体） 麻醉补充量 70（57）250400ml （胶体）(晶体1200ml) 总量为23502500ml（晶体1600ml，胶体750 900ml）（或晶体3900ml） 输液计划 前2h：(禁食量生理需要量）2/3麻醉补充量 手术失血量1/2 额外补充量12 12102/3400250+1401596 第3h： (禁食量生理需要量）1/3+手术失血量 1/2 12101/3250653 第4h：单小时生理需要量+额外补充量12 110+140250 实际情况须在监测和手术过程中根据病情贯彻执行 围术期电解质平衡失常的诊治 低钠血症（hyponatremia) 高钠血症（hypernatremia) 低钾血症（hypokalemia) 高钾血症 (hyperkalemia) 低镁血症（hypomagnesemia） 高镁血症 (hypermagnesemia) 日需要量 1500ml 分析钠水紊乱病因，从出入途径入手 钠平衡：钠平衡： 体钠分布 60mmol/L 骨 （40%） ECF （50%） 140mmol/L (血钠） ICF（10%） 10mmol/L 体钠体钠食盐 肾肾 多摄多排多摄多排 少摄少排少摄少排 不摄不排不摄不排 概述概述(1)(1) 水平衡：水平衡： 水钠紊乱的类型水钠紊乱的类型 血钠浓度 ECF量 钠水量 机制 高钠血症 低钠血症 钠正常 * * 水不足 失水为主 正常 中枢对Na+阈值 钠过多 钠潴留 * * 钠不足 失钠为主 正常 ADH异常 * 水过多 摄水排水 * * 钠水均不足 失水失钠 * * 钠水均多 钠贮水贮 HypoHyponatremia(1)natremia(1) ( (血清钠血清钠 失水失水 (ECF(ECF低渗低渗) ) ADHADH水吸收水吸收 尿不少 醛固酮醛固酮 钠吸收钠吸收 ECFECF ICFICF 水水 ECFECF量量 渗透压渗透压 代偿代偿 Hyponatremia(1)Hyponatremia(1) 伴ECF性低钠血症 血容量血容量 ECFECF量量 渗透压渗透压 尿少尿少 尿无钠尿无钠 循环循环 衰竭衰竭 脱水 失代偿失代偿 (2)(2)对机体的影响对机体的影响 Hyponatremia(1)Hyponatremia(1) 伴ECF性低钠血症 失液失液+ +补水补水 失钠失钠 失水失水 (ECF(ECF低渗低渗) ) ADHADH水吸收水吸收 醛固酮醛固酮 钠吸收钠吸收 ECFECF ICFICF