医疗意外的概念 是指在正常医疗活动中，由 于患者病情异常或者特殊体质 而发生的难以预料和防范的不 良后果。 医疗意外的特点 患者的死亡、残废或组织器官损伤、 功能障碍等不良医疗后果发生在诊疗 活动中； 医护人员主观上不存在过失行为；由 于患者病情特殊或体质特殊，现代医 学科学技术所不能预见，难以防范和 避免； 医疗意外不属于医疗事故。 医疗事故 医疗事故是指医疗机构及其医务人员 在医疗活动中，违反医疗卫生管理法 律、行政法规、部门规章和诊疗护理 规范、常规，过失造成患者人身损害 的事故。 确定是否为医疗事故目前需要医疗事 故鉴定委员会鉴定才能认定。 第七章 医疗损害责任 第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时 的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损 害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 好好学习，天天向上 第七章 医疗损害责任 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情 和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治 疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、 替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜 向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取 得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损 害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 欲哭无泪的侵权责任法 跳水皇后伏明霞 在规定时间内 完成规定动作 院前急救危重患者救治投诉案例分析 郑州市第三人民医院急诊科 马婉嫕 我们做好了吗 出诊.我们在知识与技能上准备好了吗? 案例1:老人死在医院无人管 案例2: 外伤”还行”的病人,为什么猝死? 案例3:出诊装备缺失引发官司 案例4:孩子打针哭闹 仅仅是因为疼吗？ 案例5:心电图败诉 案例6:病历书写中的问题 国家卫生计生委通报一起 医疗急救不力 事件 2月4日，国家卫生计生委对湖南省衡阳 市祁东县人民医院医疗急救不力事件进行 通报。通报指出，2014年8月，湖南省衡阳 市祁东县人民医院发生一起患者院内倒地 、现场抢救无效死亡事件，造成了恶劣的 社会影响。目前，祁东县人民医院院长、 医疗业务副院长被免职，衡阳市卫生局按 照有关规定撤销祁东县人民医院二级甲等 医院的等次。 2014年8月19日上午，患者王某某因腹胀、 胸闷、咳嗽来到祁东县人民医院就诊，在 收费处排队等待缴费过程中突然晕倒。患 者倒地约9分钟内，先后有2位护士和5位医 生到达现场；患者倒地约6分钟后，两位医 生就地对患者实施了约3分钟的胸外心脏按 压，确认患者无生命体征后，停止抢救。 该院医务科报警，经派出所及法医确定死 亡后，于12时15分将遗体移送太平间。 通报指出，该事件暴露出以下问题： 一是医务人员急救意识、技能严重不足，医德 医风建设缺失，院内急救流程混乱，始终未将患 者转移至急诊科或病房进行救治； 二是医院急诊科建设不规范，设备配置简单， 且无固定医务人员（均靠各科人员轮转），未发 挥急诊科职能作用； 三是整改措施落实不到位。事件发生后，医院 整改工作流于形式，医务人员基本抢救知识培训 未取得实效，医院抢救设备摆放无序，整改后形 成的规章、制度可操作性差。 通报指出，祁东县人民政府及有关部门决定对在 事件发生过程中处置不当的医务人员依法给予警 告直至暂停执业活动6个月的处罚。 湖南省卫生计生委派专家至祁东县人民医院，进 行全员急救意识、技能等培训、考核。对不合格 人员调离业务岗位，停薪学习培训；对经反复培 训无法胜任有关业务工作的人员，依法依规给予 相应处分或辞退。 为什么 主人翁意识不足? 助人为乐精神缺失? 社会道德沦丧? 心有余力不足? 第七章 医疗损害责任 第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时 的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损 害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 好好学习，天天向上 在规定时间内 没有完成规定动作 呼吸心跳骤停抢救 基础生命支持的三个三: 三种表现判断:意识.呼吸.大动脉搏动 三样操作救治:按压.除颤.通气 三种药物应用:盐水.肾上腺素.胺碘酮 4分钟钟内行CPR， 存活率50%； 46分钟钟行CPR， 存活率10% 超过过6分钟钟， 存活率为为4% 10分钟钟以上， 存活率极低 抢抢 救救 ！ 时间就是生命时间就是生命 心脏骤停诊断注意事项 诊断的主要依据是临床体征， 检查评估患者的无反应，即意识突然丧失, 自主呼吸停止、颈动脉搏动消失， 注意:临终呼吸作为心脏骤停的标识之一。 心脏骤停诊断注意事项 1.不要等待静听心音有无； 2.不要等待以上诊断心脏骤停的各项临 床诊断依据均具备才开始抢救 3.不要等待心电图证实才开始抢救 4.创伤所致者不应等待静脉或动脉输血。 几个问题 目击情况下与非目击情况下初次按压与除 颤的时间顺序关系 知己知彼的除颤 除颤能量选择 电极板的位置 除颤的适应症 (护士一句话引发的赔偿) 电击除颤 1、大多数成人突发非创伤性心脏骤停的原 因是室颤，电除颤是治疗室颤最有效的方 法，早期除颤是复苏成功的关键 2、心律分析为VF或无脉性VT后尽早除颤， 除颤后，不应检查心律，立即进行5组CPR 再查心律，必要时再除颤 3、双相波能量选择150J或200J，单相波 360J 4、心脏静止和无脉电活动电除颤均无益 心脏骤停时心电图表现 1：无脉性室速VT/心室颤动VF 2：心室静止 3：无脉性电活动 几个必须认识的心电图 停停 电击除颤 院外非目击心脏骤停可尝试首先进行 2分钟的CPR，后再进行除颤 等待除颤或除颤充电期间，不应间断CPR 位置标准，人员离开，赞！ 关键概念：尽可能减少中断 必须尽一切努力减少按压中断， 尽量将中断控制在秒内（包括除颤和 建立高级气道建立);极端情况除外，如将 患者转出危象场地； 长时间的心律分析 频繁或不适当的检查脉搏 对患者进行人工呼吸用时太长 不必要的患者转转移 与CPR有关的其它问题 1、没有环境安全威胁时，不要随意搬动患者 2、搬运过程中，尽可能不中断CPR，且要求质量 达标 3、人工呼吸并发症：胃扩张（充分开放呼吸道、 调节通气流量、限制通气容量，可最大限度降低 胃扩张）如发生胃内容物反流，使患者侧卧位， 清除口内反流物，再使患者平卧位继续CPR 4、胸外按压并发症：正确的CPR可减少并发症， 但不能完全避免，如肋骨骨折等并发症 过程中的呼吸 呼吸支持方法 吸氧支持： 推荐吸入100%纯氧，高氧分压可以增加动 脉血中氧的溶解度，进而加大身体氧的运 送，短时间内吸入100%纯氧治疗对人体有 益无害，但长时间吸入高浓度氧会产生氧 中毒。 临床上病情稳定，如果能使氧饱和保持在 94%以上，尽可能使用较低的给氧浓度比 100%纯氧对神经系统预后更佳。 与CPR有关的其它问题 检查呼吸过程一定明确 真正的呼吸异常还是呼吸道梗阻？ 有呼吸，呼吸有效吗？ 未建立人工气道的成人，推荐500-600ml潮 气量； 建立人工气道的成人，推荐500ml潮气量； 了解你所用的球囊的容积， 1L，挤压1/2-1/3, 2L,挤压1/3。 药物应用 怎么给: 外周静脉?中心静脉?骨通路? 心内注射?气管给药? 给什么: 1:肾上腺素:直接给还是稀释后给?给多少:1mg?3mg?给几次? 2:胺碘酮: 3:利多卡因: 4:异丙肾上腺素: 5:B受体阻滞剂: 6:硫酸镁: 心肺复苏，我们还任 重而道远 几个案例对我们的警示 案例1 男,43岁,不明原因高处坠落后髋部疼痛20 分钟呼120; 现场查体: 心率120次/分,律齐.血压120/70mmHg,呼吸21 次/分,烦躁,半小时前有饮酒史. 送达医院心率130次/分,血压100/60mmHg,呼 吸25次/分,”没那么烦躁了” 初步诊断:骨盆骨折? 失血性休克分级 以体重70公斤计算 级(早期):失血量120次/分,呼吸增快(30-40次/分), 血压明显下降,神志改变如萎靡或躁动不安,尿量 明显减少(5-20ml/小时) 级(难治期):失血量2000ml,占血容量比例40%, HR140次/分,脉细弱,呼吸窘迫(40次/分),血压 显著下降,皮肤发绀湿冷,意识障碍,无尿. 休克指数 脉率/收缩压（mmHg） 帮助判定休克的有无及轻重。 0.5多提示无休克； 1.01.5提示有休克； 2.0为严重休克 案例2 女性,49岁,主诉”咽喉部疼痛,胸腹部不适 感20分钟”求诊. 查体:T正常,呼吸17次/分,心率50次/分,血 压95/65mmHg,双侧对称,神清,精神焦虑,无 大汗及颜面发绀,心肺听诊未见异常,腹软 无压痛,四肢肌力正常,病理征未引出. 心电图T波低平,心率05次/分,律齐. ? 有一种病叫主夹层动脉 什么问题? 有病没病?-没病?为什么来医院? 有病?什么病? 循环系统? 呼吸系统? 消化系统? 上呼吸道感染?异物?咽炎? ? 案例3 男性,56岁,主因”阵发性腹部疼痛6天,突发意识 丧失15分钟”呼120. 6天前饮酒后自觉中上腹隐痛不适,自认为胃病复 发,自服药物治疗,症状时好时坏,半小时前腹痛再 次出现,至社区医院救治,诊断为”胃溃疡,胃炎” 给予”奥美拉唑”静点约15分钟,患者突发抽搐. 查体:呼之不应,颜面紫绀,呼吸6次/分,大动脉搏 动消失,心电监护示室颤.正在进行胸外心脏按压. ? 什么问题? 有病没病?废话!有病?什么病? 消化系统? 循环系统? 呼吸系统? 神经系统? 内环境? ? ST、aVF弓背抬高，STV13下移 有一种”上腹痛”不是胃病是心梗 案例4 女性,26岁,”发热.头痛.腹痛.腹泻.呕吐2天,头 痛加重并乏力1小时”呼120. Bp80/50mmHg，心率46次/分，呼吸17次/分,神情, 精神差,心肺听诊心动过缓,心音低钝,余未见异常 ,四肢活动正常. 搀扶患者上车时患者突然晕厥,平卧后清醒 注意几种术语 头晕 眩晕 晕厥 什么问题? 有病没病?废话!有病?什么病? 消化系统? 循环系统? 呼吸系统? 神经系统? 内环境? ? 心电图标记时间引发的纠纷:我们的投诉与 南阳的官司 氧气 引发的纠纷:校医室官司与出诊官司 护士说话不当引发的赔偿 总体思路: 只有意识到了，才能做到 意识-注意到了并加以分析处理 注意到注意不到，取决于咱们的知识贮备 ， 态度决定一切 细节决定成败