急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 （2015 年，南昌） 别文华 2016-12-22 急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是临床最常见的危重急症之一，中华内科杂志中 华消化杂志、中华消化内镜杂志曾于 2009 年在杭州组织消化内科、消 化内镜、普通外科及危重医学等多个学科专家进行多次专题讨论，共同制定并 颁布了急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南，该指南对我国 ANVUGIB 的临床诊治起到了很好的指导作用近 5 年来，随着各学科技术的飞速发展， 对于ANVUGIB 的诊断和治疗又有了新的研究，2009 年颁布的指南已不能完全 适应目前临床实际工作的需要因此中华内科杂志、中华医学杂志、 中华消化杂志、中华消化内镜杂志于 2015 年 11 月再次组织相关领 域的专家，结合近年来国内外循证医学证据及参考更新的国外指南，对 2009 年颁布的指南修订如下： CONTENTS 目录目录 01定义 ANVUGIB 的诊断02 03 ANVUGIB 的病因诊断 ANVUGIB 的定性诊断 04 07 05 06 出血严重度与预后的判断 ANVUGIB 的治疗 重要的病因治疗 定义 ANVUGIB 是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的 出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近 疾患引起的出血一项包括 93项临床研究的系统评价显示其 年发病率为（19.4-57.0）/10万，发病后 7d 再出血率为 13.9%、病死率为 8.6% 01 ANVUGIB 的诊断 1.症状及体征：若患者出现呕血和（或）黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、 面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血 诊断基本可成立部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便少数患者 仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者应避免漏诊。 2.内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊 ANVUGIB。 3.应避免将下列情况误诊为 ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血 被吞入食管，服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）可引 起粪便发黑对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验 02 ANVUGIB 的病因诊断 03 ANVUGIB 的病因：多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其 中以消化性溃疡 、上消化道肿瘤、应激性溃疡 、急慢性上消化道黏膜炎症 最为常见近年来服用非甾体类消炎药（NSAIDs）、阿司匹林或其他抗血 小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因少见的病因有Mallory- Weiss 综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy 病、胃黏膜脱垂或套叠、急 性胃扩张 或扭转、理化和放射损伤 、壶腹周围肿 瘤、胰腺肿瘤、胆胰管结 石、胆管肿瘤等某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障 碍、结缔组织 病等也可引起上消化道出血对2000-2011 年我国 15733 例 上消化道出血患者临床流行病学资料的分析显示，我国上消化道出血最常 见的病因分别是消化性溃疡 、急性胃黏膜病变、上消化道恶性肿瘤和食管 胃底静脉曲张 重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡常有慢性反复发作上腹痛史； 应激性溃疡患者多有明确的应激源；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现；有 黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血 内镜检查是病因诊断中的关键：（1）内镜检查能发现上消化道的病变，应尽早在出 血后 24h 内进行，并备好止血药物和器械（2）有循环衰竭征象者，如心率120 次/min ，收缩压30mmHg、血红蛋白1500 120 1.5 注：1mmHg=0.133kPa；休克指数=心率/收缩压 活动性出血的判断：判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助若患 者症状好转、心率及血压稳定、尿量足（0.5ml/kg /h ），提示出血停 止。由于留置胃管常给患者带来明显不适，且不能帮助临床医生准确判断患 者是否需要内镜止血治疗，也无法有效改善内镜检查视野，对改善患者预后 无明确价值，因此不建议常规留置胃管（1）临床上，下述症候与实验室检 查均提示有活动性出血：呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗 红血便，或伴有肠鸣音活跃；经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见 明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降 ；红细胞计数、血红蛋白浓度和红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持 续增高；补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；胃管抽 出物有较多新鲜血（2）内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征 判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内 镜检查时对出血性病变应行改良的 Forrest 分级（图 1）；近期一项多中 心研究显示我国的出血性溃疡中 43.4%为高危溃疡（Forrest a-b 级） ，但其中仅 25.2%接受内镜下止血治疗。 预后的评估：（1）病情严重程度分级：一般根据年龄、症状、失血量等指标将ANVUGIB 分为轻、中、重度年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输 血者的再出血危险性增高无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高者，病死率 增高此外，多部国际指南中一致推荐使用经过临床验证的预后评分体系来评估患者的病 情严重度，以指导后续治疗这类评分中应用较为广泛的有：（2）Rockall 评分系统分级 （表 2）：Rockall 评分系统用于评估患者的病死率，是目前临床广泛使用的评分依据之 一，该系统依据患者年龄、休克状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象 5 项指标， 将患者分为高危、中危或低危人群，其取值范围为0-11分。（3）Blatchford 评分（表 3 ）：Blatchford 评分系统用于在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手 术等后续干预措施，其取值范围为 0-23 分 近期研究认为Blatchford 评分在预测上消 化道出血患者病死率方面与 Rockall 评分准确性相当，而在预测输血率、手术率等方面 则优于 Rockall 评分上述评分体系尽管在临床研究中有所应用，但在临床实践中的使用 较为有限，其原因之一就在于计算较为复杂因此 2011 年提出 AIMS65 评分系统（白蛋 白1.5，神智改变，收缩压65 岁），该系统 相对较为简便 ，目前虽有数项研究比较了 AIMS65 评分系统与 Rockall 评分系统、 Blatchford 评分系统对 ANVUGIB患者预后的预测价值，但结论并不一致 ，因此其临床有 效性尚待更多研究证明 变变量 评评分 年龄龄 60岁 0 60-79岁 1 80岁 2 休克 无休克 0 心动过速 1 低血压 2 伴发病 无 0 心衰、缺血性心肌病或其他重要并发病 2 肾衰竭、肝衰竭、肿瘤播散 3 内镜检查 无病变，Mallory-Weiss综合征 0 溃疡等其他病变 1 上消化道恶性疾病 2 内镜下出血征象 无或有黑斑 0 上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血 2 表2 Rockall评分系统 备注：5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危 表3 Blatchford评分 项项目 评分 收缩压缩压 （mmHg） 100-109 1 备注： 90-99 2 6分为中高位 90 3 6为低危 尿素氮（mmol/L） 6.5-7.9 2 8.0-9.9 3 10-24.9 4 25 6 血红蛋白 男性 120-129 1 100-119 3 100 6 女性 100-119 1 100 6 其他表现 脉搏100次/分 1 黑便 1 晕厥 2 肝脏疾病 2 心衰 2 ANVUGIB 的治疗 应根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治 ，高危 ANVUGlB 的救治应由相关学科协作实施推 荐的诊治流程见图 2 06 （一）出血征象的监测 1.症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和 总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮等，需要注 意红细胞压积在24-72h后才能真实反映出血程度 2.生命体征和循环状况：监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲 床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者 需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年 患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护 （二）液体复苏 1.血容量的补充：应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最 好能留置中心静脉导管根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循 环血量的不足对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急 性肺水肿对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测以指导液体的 输入量下述征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿 冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（1）；脉搏由快弱转为正 常有力，收缩压接近正常，脉压差大于 30mmHg；尿量0.5ml/kg/h ；中心静 脉压改善 2.液体的种类和输液量：常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆 代用品失血量较大（如超过 20%血容量）时，可输入胶体扩容剂下列情况时可 输血，紧急时输液、输血同时进行：（1）收缩压30mmHg；（2）血红蛋白70g/L，红细胞压积 120 次/min）近期一项大样本量随机对照研究表明，对上消化道出血患者采取限 制性输血（血红蛋白70g/L 时输血，目标为血红蛋白 70-90g/L）与开放性输血 （血红蛋白90g/L 时输血，目标为血红蛋白 90-110g/L）相比，可改善患者的预 后，减少再出血率和降低病死率 对于合并有缺血性心脏病等严重疾患的患者， 输血目标可适当提高 3.血管活性药物的使用：在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物 （如多巴胺或去甲肾上腺素）以改善重要脏器的血液灌注； （三）止血措施 1.抑酸药物：抑酸药能提高胃内 PH 值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早 溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡临床常用的抑酸剂包括（PPIs）和（H 2 RAs） ，临床资料表明： （1）PP