高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T T的临床应用的临床应用 Contents Contents 为何要使用肌钙蛋白为何要使用肌钙蛋白 为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白 为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白T T 如何解读高敏肌钙蛋白如何解读高敏肌钙蛋白T T检测结果检测结果 Contents Contents 为何要使用肌钙蛋白为何要使用肌钙蛋白 为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白 为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白T T 如何解读高敏肌钙蛋白如何解读高敏肌钙蛋白T T检测结果检测结果 急性心肌梗死急性心肌梗死(MI)(MI)后心脏标志物的分泌后心脏标志物的分泌 心脏标记物升高量与心肌坏死程度成正比 French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106. 心脏标志物检测的历史心脏标志物检测的历史 AST, angiotensin sensitivity test; CK, creatine kinase; INH, immunoassay; LD, lactate dehydrogenase 肌钙蛋白生理肌钙蛋白生理 (Troponin)(Troponin) 肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细 丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成 肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在: : 肌钙蛋白肌钙蛋白C C结合结合CaCa离子离子 存在于骨骼肌和心肌存在于骨骼肌和心肌 肌钙蛋白肌钙蛋白I I是肌动蛋白抑制亚基是肌动蛋白抑制亚基 仅存在于心肌中仅存在于心肌中 肌钙蛋白肌钙蛋白T T是原肌球蛋白结合亚基是原肌球蛋白结合亚基, , 推动肌肉收缩推动肌肉收缩仅存在于心肌中仅存在于心肌中 心心 肌肌 纤纤 维维 肌钙蛋白肌钙蛋白是特异性最好的心脏标志物是特异性最好的心脏标志物 Mgb 60g/L 18/21 CKMB 7.5g/L 3/21 cTnI 2.5g/L 0/21 cTnT 0.1g/L 0/21 相对升高相对升高 0.1 1 10 100 骨骼肌损伤骨骼肌损伤(Marathon Runners马拉松选手马拉松选手) n = 41 4343名马拉松选手奔跑名马拉松选手奔跑3 3天后，血液中肌钙蛋白浓度未有升高天后，血液中肌钙蛋白浓度未有升高 肌红蛋白和肌红蛋白和CKMBCKMB则有升高则有升高 Clin Chem 43;3:458-466; 1997 心肌损伤后，肌钙蛋白心肌损伤后，肌钙蛋白T T浓度升高时间早，持续时间长浓度升高时间早，持续时间长 是理想的心肌损伤标志物 蛋白蛋白 分子量分子量 (KD） 最早被最早被 检测时间检测时间* 持续可检持续可检 测时间测时间 灵敏度灵敏度 特异性特异性 脂肪酸结合蛋白（脂肪酸结合蛋白（Fatty acid binding protein） 12 1.5-2小时小时 8-12小时小时 肌红蛋白（肌红蛋白（Myoglobin） 16 1.5-2小时小时 8-12小时小时 心肌型肌酸激酶同功酶心肌型肌酸激酶同功酶(CK- MB) 83 2-3小时小时 1-2天天 肌钙蛋白肌钙蛋白T（Troponin T） 38 3-4小时小时 7-14天天 肌酸激酶肌酸激酶(CK) 96 4-6小时小时 2-3天天 天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶(Aspartate transaminase) 103 6-10小时小时 3-5天天 乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH） 135 6-10小时小时 5-7天天 + French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106. * *症状出现后时间症状出现后时间 检测检测 推荐等级推荐等级 证据强度证据强度 推荐推荐 Myocardial necrosis Myocardial necrosis cTn (mCKMB)cTn (mCKMB) I I B B 推荐用于所有具有推荐用于所有具有ACSACS症状的患者症状的患者 进行心梗诊断时，生物标志物检测应结合进行心梗诊断时，生物标志物检测应结合 临床病史、体检和心电图检测临床病史、体检和心电图检测 cTn (mCKMB)cTn (mCKMB) I I A A 心脏肌钙蛋白是诊断心梗的最佳生物标志心脏肌钙蛋白是诊断心梗的最佳生物标志 物物 当心脏肌钙蛋白不可用时，可用当心脏肌钙蛋白不可用时，可用CKMBCKMB替代替代 cTn (mCKMB)cTn (mCKMB) I I C C 应在就诊入院时即采集血样检测，并根据应在就诊入院时即采集血样检测，并根据 临床情况进行连续检测临床情况进行连续检测 对于绝大多数患者，至少应在入院时和对于绝大多数患者，至少应在入院时和6 6 9 9小时内检测两次小时内检测两次 cTn (mCKMB)cTn (mCKMB) I I C C 对于有对于有ACSACS病史的患者，病史的患者，24 24小时内检测出一小时内检测出一 次肌钙蛋白（或次肌钙蛋白（或CKMBCKMB）高于）高于99 99百分位参考百分位参考 值，即应怀疑心肌梗死可能值，即应怀疑心肌梗死可能 肌钙蛋白是诊断心梗的最佳生物标志物肌钙蛋白是诊断心梗的最佳生物标志物 2007年NACB指南推荐 不稳定心绞痛和非不稳定心绞痛和非ST ST段抬高心肌梗死患者的管理段抬高心肌梗死患者的管理 2007年ACC/AHA 指南 早期危险分层推荐早期危险分层推荐 Class I 对于所有表现为胸部不适的怀疑ACS患者均应进行心脏标志物检测 心脏特异性肌钙蛋白是最佳的标志物 症状出现6小时内心脏标志物检测阴性的患者，应在812小时内复测心脏标志物 Class IIa 心脏标志物至少应连续检测23次，间隔68小时，以评估梗死范围和坏死程度 Class IIb 患者症状出现6小时内，肌钙蛋白可以与早期心脏损伤指标 （如肌红蛋白）联合 检测 患者症状出现6小时内，应综合判断肌钙蛋白2小时变化情况和肌红蛋白2小时变化 情况 患者症状出现6小时内，可同时检测肌红蛋白与肌钙蛋白基线水平和90分钟变化趋 势 肌钙蛋白是最佳诊断心肌损伤标志物肌钙蛋白是最佳诊断心肌损伤标志物 2007年ESC 指南 心脏肌钙蛋白是最佳的诊断心肌损伤的标志物 比传统心脏酶谱（如CK和CKMB）有更好的灵敏度和特异性 肌红蛋白对于心肌细胞损伤的灵敏度和特异性不佳，ESC不推荐用于常规 诊断和危险分层 肌钙蛋白诊断心肌梗死的参考值应使用健康人群99百分位参考值 99百分位参考值的检测偏异度应小于10 肌钙蛋白检测的血样应正确采集 应在60分钟内得到检测结果 如果初次检测阴性，应在612小时内复查 结合其他心肌缺血症状（胸痛，ST段改变），肌钙蛋白阳性可诊断心梗 ACS ACS 诊断过程中肌钙蛋白的使用诊断过程中肌钙蛋白的使用 2007年ESC指南推荐 诊断流程 就诊就诊 询问病史询问病史 心电图心电图 生化检测生化检测 危险分层危险分层 诊断诊断 治疗治疗 胸闷，胸胸闷，胸痛痛 怀疑怀疑ACSACS（急性冠脉综合症）（急性冠脉综合症） 持续持续STST段抬高段抬高 ST/TST/T段异常段异常 心电图正常心电图正常 TroponinsTroponins阳性阳性 TroponinsTroponins 阴性阴性X2X2 高危高危 低危低危 非非STST段抬高心梗段抬高心梗 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 介入治疗介入治疗 非介入治疗非介入治疗 STST段抬高心梗段抬高心梗 （STEMISTEMI） 再灌注再灌注 Europeon Heart Journal (2007)28,1598-1660 Contents Contents 为何要使用肌钙蛋白为何要使用肌钙蛋白 为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白 为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白T T 如何解读高敏肌钙蛋白如何解读高敏肌钙蛋白T T检测结果检测结果 MIMI早期诊断所遇到的挑战早期诊断所遇到的挑战 肌红蛋白肌红蛋白/CKMB 敏感性敏感性特异性特异性 高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T 敏感性敏感性特异性特异性 肌钙蛋白肌钙蛋白 敏感性敏感性 特异性特异性 为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白 高敏肌钙蛋白带来检验的进步高敏肌钙蛋白带来检验的进步 更高的敏感性更高的敏感性 更佳的准确度更佳的准确度 高敏肌钙蛋白带来临床的获益高敏肌钙蛋白带来临床的获益 提前诊断心梗时间提前诊断心梗时间 发现更多心梗患者发现更多心梗患者 为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白 高敏肌钙蛋白带来检验的进步高敏肌钙蛋白带来检验的进步 更高的敏感性更高的敏感性 更佳的准确度更佳的准确度 高敏肌钙蛋白带来临床的获益高敏肌钙蛋白带来临床的获益 提前诊断心梗时间提前诊断心梗时间 发现更多心梗患者发现更多心梗患者 制作工艺不断进步，肌钙蛋白检测水平不断提高制作工艺不断进步，肌钙蛋白检测水平不断提高 第一代第一代 19891989年年 ELISA Troponin TELISA Troponin T 第一代心脏特异性单克隆抗体第一代心脏特异性单克隆抗体 第二代第二代 19931993年年 Enzymun TroponinEnzymun Troponin Elecsys Troponin T Elecsys Troponin T 第二代心脏特异性单克隆抗体第二代心脏特异性单克隆抗体 （定标液：牛肌钙蛋白）（定标液：牛肌钙蛋白） 第三代第三代 19961996年年 ElecsysElecsys Troponin TTroponin T 第二代心脏特异性单克隆抗体第二代心脏特异性单克隆抗体 （定标液（定标液, ,人基因重组肌钙蛋白）人基因重组肌钙蛋白） 第四代第四代 20052005年年 ElecsysElecsys Troponin TTroponin T 不受肝素干扰不受肝素干扰 第五代第五代 20102010年年 ElecsysElecsys Troponin TTroponin T hshs 最低检测浓度最低检测浓度: 0.003 ng/ml: 0.003 ng/ml第第9999 百分位数百分位数: 10 to 20 20 不可使用不可使用 20 20 试剂检测标准试剂检测标准 99 99百分位参考值下可检测到的正常人群百分位参考值下可检测到的正常人群 比值比值% % Level 4 (third generation, hs)Level 4 (third generation, hs) 95 95 Level 3 (second generation, hs)Level 3 (second generation, hs) 75 to 高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T T 0.014ng/ml0.014ng/ml 结果解读：结果解读： 肌钙蛋白异常升高，存在心肌坏死。是否为心肌梗死，应连续检肌钙蛋白异常升高，存在心肌坏死。是否为心肌梗死，应连续检 测高敏肌钙蛋白测高敏肌钙蛋白T T，并结合病史体征、，并结合病史体征、ECGECG和影像学证据综合判断和影