重症监护及 ICU护理管理与质量控制 重症监护 主要是对危重病人可能发生器官、 系统功能衰竭前的功能减退的一些征象 进行及时地、连续地、系统地严密监测 和治疗，即为病人提供持续加强性的护 理措施，防止多系统器官功能衰竭的发 生，从而为治疗原发伤和原发病赢得时 间和机会，进而进行有效的专科治疗和 护理，使病人的病情恢复稳定以及预防 并发症的发生。 危重病护理的定义 是对那些生命因疾病或伤害受到威胁的 急重症病人进行高水平的封闭式的监测和连 续性高质量的治疗和护理，以帮助他们摆脱 生理的功能障碍和心理压力，从而达到降低 感染率、减少ICU住院天数、减低死亡率的目 的 何谓ICU? ICU是危重病医学的临床基地，是医院 中危重病人集中管理的单位。ICU注重疾 病的病理生理演变过程和治疗的整体性， 应用先进的诊断和监测技术，对病情进行 连续、动态和定量的观察，通过有效的干 预措施，对危重病进行积极的治疗 综合ICU EICUMICU SICU 专科ICU ICU 危重病人的特点 生命体征不稳定 病情变化快 两个以上的器官、系统功能不稳定、减 退或衰竭 病情发展可能会危及病人生命 ICU 训练有素的训练有素的 医生和护士医生和护士 先进的监测技术先进的监测技术 和治疗手段和治疗手段 应用先进的理论和技术应用先进的理论和技术 对危重病进行对危重病进行 有效的治疗和护理有效的治疗和护理 ICU收治病人的范围（一） 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全 ，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能 得到康复的患者 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经 过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死 亡风险的患者 ICU收治病人的范围（二） 在慢性器官功能不全的基础上，出现急 性加重且危及生命，经过ICU的严密监 护和治疗可能恢复到原来状态的患者 危重症评估系统危重症评估系统 目的在于反映疾病的严重程度和（或） 患者的预后 急性生理和慢性健康评分（APACHE） APACHE评分=年龄评分+急性生理评分 + 慢性健康评分 评分范围=059 护理质量 实际服务质量 服务对象的期望值 质量是核心 体制是保证 机制是动力 以患者为中心 了解患者当前和未来的需求或期望 将患者的需求或期望转化为患者要求 将患者要求传达到整个医院 加强与患者联络 就有关患者满意的信息实施监视和测量 持续改进护理过程和服务水平，使患者满意 护理质量控制的过程 确定标准 衡量实际绩效，并与标准进行比较 采取管理行动纠正偏差或不适当的标准 质量控制的基本类型 输入环节前馈质控预防出现问题 过程环节同期质控问题发生时 予以纠正 输出环节反馈质控问题发生后 加以纠正、改进 PDCA循环-科学的质量管理方法 Plan-计划：确定质量管理目标 Do-执行：实施管理目标及计划 Check-检查：全面检查发现问题 Action-处理：总结经验改正不足 PDCA循环螺旋式上升 不断循环 不断改进 不断提高 医院的护理质量控制体系 三级护理质量控制体系 护理部质控组 科质控组 病房质控组 护理部质控组的工作职责 制定、修改各项护理工作考核标准 制定质控工作年计划及每季度、每月考 核内容 检查考核各项护理工作 汇总考核结果，进行分析及统计学处理 ，及时反馈各科室 提出整改措施，持续提高护理质量 实施护理质量监控 检查病室规范 危重病人护理质量 护理文件的书写质量 护理操作质量 护理交接班质量 护理缺陷管理 护士对危重病人病情掌握情况表 一般资料 诊断 病情：入院原因，现在身体状况，现在心理 状况，既往史，异常化验，辅助检查 治疗护理：主要用药及目的，护理治疗，手 术名称、日期 护理：观察重点，护理措施 护理文件书写质量 规范护理文件书写 护理缺陷管理 定义：护理缺陷是指在护理活动中出现 技术、服务、管理等方面的失误。 包括：护理事故和护理差错。 护理事故 护理事故是指在护理工作中，由于 护理人员的过失，直接造成病人死亡、 残废、组织器官损伤导致功能障碍。 违反规章制度 违反护理常规 违反操作常规 护理差错 定义：在护理工作中，因责任心不强，工作 疏忽，不严格执行规章制度或违反技术操作 规程等原因，给病人造成了精神及肉体的痛 苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但 未造成严重后果和构成事故者。 严重护理差错：身心痛苦、影响治疗、但未造成严重后果。 一般护理差错：轻度身心痛苦或无不良后果。 处理程序 保护患者：密切观察，通知医师，及时纠正，将错误 的危害降至最小。 逐级上报：及时，24小时内。夜班通知夜班护士长。 封存有关物品：输液器、注射器、残存药液、血液 药物等容器。 登记填写护理给药差错登记表。 科室在一周内组织护理人员：分析原因讨论、提出 处理意见和改进措施。 处理：口头批评、书面检讨、经济处罚、质控减分。 护理缺陷管理 皮肤压力伤观察表 管路滑脱报告登记表 跌倒报告登记表 护理部检查内容 综合检查（20%):对整个病房工作的全面了解 重点检查（70%):按计划每月有一项重点检查 内容 夜班检查（10%）：全面了解夜班护理工作情 况 处理突发事件、进行人力调 配、完成护理部布置的重点 检查内容 质量管理-加分项目 特殊事件受表扬的人或事 病人满意度调查中点名表扬的突出者 医疗护理差错及时被发现，堵塞漏洞者 院外带来的护理并发症，精心护理后痊 愈 质量管理-减分项目 发生护理差错 护理纠纷、投诉经核实有护理缺陷 病人满意度调查中点名批评者 发生护理并发症隐瞒不报者 有效机制及量化标准 每月质控检查结果在护士长会上进行讲评 每月护士长会进行一次护理差错分析 每季度进行一次病人满意度调查 年终将质控总分进行统计、排序 给药差错评价量表 病人皮肤压力伤评定标准及申报制度 全院护理会诊制度 建立有效的奖惩机制 每月质控检查总分未达标者（90分） 按比例扣发劳务费 发生差错、违纪、纠纷等情况扣发劳务 费 质控检查总排分末位科室的护士长，换 届时不再聘用 建立有效的奖惩机制 对病人提出表扬、堵塞护理差错等的护 士予以奖励 年终质控获高分的病房给予集体奖励 管理规范的病房护士长给予奖励，并作 为评选优秀护士长的主要条件 设立一些单项奖励，如：优秀服务奖、 静脉输液能手奖等 人事管理 护士长的选拔： 年终进行述职报告 实行量化考核 末位淘汰 责、权、利明确 人事管理 严格把好职称晋升质量关 发表文章 科研成果 教学工作 出勤情况 平时考试成绩 专科轮转 有无护理差错、纠纷、投诉、违纪 医德医风表现等 人事管理 选拔新护士 综合评定学生的在校成绩、工作能力、品德表现等 面试 试用期护士 量化考核表 每季度对其进行理论、操作考试 一年培训计划 人事管理 针对不同层次护士制定培养计划 工作5年以内的年轻护士必须经过至少3个专科以上的 轮转 本科毕业的护士制定了专门的培养计划 ICU的护理质量管理是指运用管 理技术（包括：计划、领导、组织及 控制），以提升整个护理服务素质及 水平，并达到良好的治疗护理目的 护士长的职责 临床护理工作 临床教学工作 临床科研工作 临床护理质量 病情观察 监护技术 敏锐的处理问题能 力 重症监护技术 心血管系统监护心血管系统监护 心电监测 动脉血压监测 中心静脉压监测 肺动脉压监测（S-G导管、PiCCO） 心排血量监测（S-G导管、PiCCO） 混合静脉血氧浓度监测 除颤术、复律术 心脏起博 主动脉球囊反搏 呼吸系统监护呼吸系统监护 血氧监测（ABG、SpO2） 潮气末二氧化碳监测 呼吸功能监测 无创通气 有创通气 纤维支气管镜灌洗吸痰 体外膜氧 神经系统监护神经系统监护 颅内压监测 颈混合静脉血氧监测 BIS 肾脏系统监护肾脏系统监护 监测每小时尿量 连续静-静脉（动-静脉）血液滤过 连续静-静脉（动-静脉）血液滤过透析 腹膜透析 血液透析 血浆置换：血液净化疗法 肝脏系统监护肝脏系统监护 肝移植术后监护 严重肝性脑病及暴发性肝功能衰竭（ 肝衰）应用碳肾吸附 凝血系统监护凝血系统监护 APTT监测 其他监护其他监护 强化胰岛素治疗 Phi胃管（通过间接的方法动态的测量 胃肠道粘膜的PH值，以反映组织是否 存在缺氧） 多专科医疗护理 及急救基础知识 各种监护仪器 的使用、管理 监测参数 和图象的分析 及其临床意义 对病情 系统的认识 ICU护士 护理安全管理 病人安全-护理质量管理的核心 。医院管理年活动的中心内容也是紧紧 围绕病人安全。只有做到预防为主、从 源头抓起，才能确保病人安全，使医院 和科室得以生存和发展。 护理安全管理-规范 质量管理的制度 各岗位工作职责，明确要求，责任到人 工作程序 护理常规 应急预案 护理管理原则 病室有较完善的管理制度及规程，各项 治疗、监测和护理措施应遵循及时、连 续的原则。 护士不能离开病人，这是密切观察病人 病情变化的最基本的保证。 护理管理原则 所有病人均为特级护理，都要记护理记 录并有护士签名，护理工作要责任到人 。 急救设备和措施应常备不懈。抢救用物 要有专人负责，每天检查，有备无患。 急救物品及设备放置的位置要固定，使 用后要物归原处。 护理管理原则 各监测参数必须定时观察、记录、储存 、分析、综合和判断，以便对病人的病 情变化能作出迅速的反应和处理。 报警信号就是呼救。 护理管理原则 医生、护士要责任明确，更要紧密配合 。 全科护理人员均有方便快捷的通讯联系 方式以应付紧急情况。 护理管理原则 严格执行医嘱制度、治疗用药核对制度 、抢救工作制度，采取有效措施，防止 护理差错、事故的发生。 严格执行无菌操作原则和消毒隔离制度 ，以减少污染和降低感染率。 训练有素的ICU护士 人员配置 床护比为1:2.53 新护士的选拔 注重主动汲取知识、提高能力的意识 及高度的工作责任心 专科培训 职业素质教育 工作作风 工作态度 工作习惯 专业素质培训 建立个人档案 每周业务学习、护理查房 每月急救技术、护理操作考核 每季度业务知识考试 护理服务-职业教育 职业伦理观念 尊重患者的权利 行为、语言素质修养 沟通技巧 护理服务-意识培养 以病人为中心 与家属的沟通 换位思考 危机意识 能力培训（一） 主动获取知识的能力 敏锐的洞察力 随机应变的能力 非语言交流能力 情绪的调节与自控能力 能力培训（二） 动手能力的培养 理论联系实际能力的培养 配合能力的培养 保证医疗护理安全能力的培养 职业伦理道德的培养 护理科研能力的培养 临床教学 护生教学双向选择 分层能力培训继续教育 临床带教教与学 ICU护理质量控制 原则与制度 每一位护理人员均应服从 护理工作常规 ICU护理的标准，护士操作的 依据 ICU护理质量控制 护理查房 日查房 月查房 护理组长工作总结 护理教学的回馈 护理质量控制 所有病人都要有特护记录，并有护士签 全名 护士要做好病人的基础护理工作 熟练掌握急救仪器的使用及报警的原 因和处理 护理质量控制 护士要了解所管病人的病情及基本资料 ，这是做好危重病人护理的基本保证 通