LOGO细菌性痢疾Bacillarydysentery大连医科大学附属第一医院感染科通过消化道传播，终年散发，夏秋季节可引起流行123概述主要病变：直肠、乙状结肠的炎症与溃疡细菌性痢疾是由志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病，又称志贺菌病。细菌性痢疾的临床特点腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便可伴有发热及全身毒血症症状严重者有感染性休克和或中毒性脑病急性期一般数日即愈，少数病程迁延病原学Etiology痢疾杆菌属于肠杆菌科志贺菌属病原学肠杆菌科埃希菌属大肠埃希菌志贺菌属痢疾杆菌沙门菌属伤寒杆菌、副伤寒杆菌其他菌属克雷伯菌属、变形杆菌属（奇异、普通）、肠杆菌属（产气肠杆菌、阴沟肠杆菌）、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属、摩根菌属。依国际微生物学的分类，按抗原结构和生化反应不同，将志贺氏菌菌属分为4群47个血清型抵抗力弱：加热60-10死亡；直射阳光30分钟死亡；水中（37）存活20天；室温存活10天；瓜果、蔬菜上可存活10-20天。；对酸和一般消毒剂敏感；志贺菌存在于病人和带菌者的粪便中，数小时内死亡。温度越低，志贺菌存活越久病原学生物学性状G短小杆菌。有菌毛，无芽胞，无鞭毛，无荚膜。无动力，兼性厌氧，但最适宜需氧生长。志贺氏菌属分型菌名群症状抵抗力我国流行菌群痢疾(S.dysenteriae)A重，产生神弱局部地区流行经毒素福氏(S.flexneri)B易转慢性较强最多见鲍氏(S.boydii)C较少见宋内氏(S.sonnei)D轻，呈不典强多见（欧美国家最多见）型发作毒素痢疾志贺菌可产生内毒素和外毒素。内毒素是致病的主要原因，侵入上皮细胞后，可在细胞内繁殖并播散到临近细胞，由毒素作用引起细胞死亡，是引起全身反应（发热、毒血症、休克）的重要因素。外毒素：具细胞毒性、神经毒性、肠毒性作用，引起相应的临床症状。流行病学Epidemiology1.传染源：急、慢性菌痢病人和带菌者2.传播途径：粪-口途径3.易感性：普遍易感、有短暂的免疫力，不同菌群及血清型无交叉保护性免疫，易反复感染4.流行特征：终年散发，有明显的季节性，夏秋季。年龄分布有两个高峰：学龄前儿童、青壮年发病机制与病理解剖发病机制痢疾杆菌进入人体后是否发病的决定因素人体抵抗力病菌的致病力病菌数量痢疾杆菌进入消化道大部分被胃酸杀死少量细菌进入肠道正常菌群的拮抗+肠黏膜分泌型IgA屏障免疫力低下，细菌侵入肠黏膜通过基底膜入固有层繁殖志贺菌释放外毒素黏膜炎症反应+小血管循环障碍肠黏膜炎症、坏死和溃疡病初的水样腹泻和神经系统症状腹痛、腹泻和脓血便细菌在人体内被吞噬，很少侵入粘膜下层，一般不侵入血流，故极少败血症偶然发生败血症营养状况极差，尤其老年人或儿童急性典型菌痢的发病机制示意图志贺菌属释放内毒素发热及毒血症症状机体对之敏感产生强烈过敏反应内毒素作用于肾上腺髓质及兴奋交感神经系统，释放肾上腺素、去甲肾上腺素等内毒素损伤血管壁引起DIC及血栓形成全身小血管痉挛导致急性微循环障碍加重微循环障碍感染性休克和重要脏器衰竭脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝内毒素在发病机制中的作用外毒素：腹痛、腹泻、粘液脓血便内毒素：发热、毒血症状、过敏反应-DIC、中毒性菌痢（休克型、脑型、混合型）中毒性菌痢发病机制：主要见于儿童（2-7岁）。内毒素的作用。与某些儿童的特异性体质，神经发育不健全有关。对细菌内毒素呈强烈反应致急性微循环障碍甚至DIC。脑组织改变最为显著。脑水肿、脑疝、昏迷、抽搐及呼衰是死亡的主要原因。中毒性菌痢发病机制毒血症脑病休克病理改变部位：乙状结肠、直肠的炎症和溃疡急性期弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，粘膜上皮部分损害，形成多数不规则的浅表溃疡。轻症肠道弥漫性充血水肿，肠腔内粘液血性渗出液。进一步发展成为本病特征性的灰白色纤维伪膜。伪膜成片脱落，形成大小不等、形状不一的“地图状”溃疡。病理改变慢性期病理改变：肠黏膜水肿，肠壁增厚，常有不同程度的充血，肠溃疡不断形成和不断修复，溃疡修复处粘膜上皮细胞再生，形成凹陷性疤痕，可见肠息肉。中毒型菌痢病理改变：全身病变重，肠道局部病变轻。临床表现潜伏期一般1-2天（数小时-7天）临床类型急性菌痢普通型轻型中毒型休克型脑型混合型慢性菌痢慢性迁延型急性发作型慢性隐匿型普通型1、急起胃寒高热、全身中毒症状2、腹痛、腹泻、粘液脓血便3、里急后重4、左下腹压痛5、自然病程1-2周，多数自行恢复，少数转为慢性脓血便：结肠粘膜上皮细胞广泛侵袭及坏死腹痛腹泻：细胞毒素作用于肠壁，肠功能紊乱，肠蠕动功能失调和痉挛。里急后重：直肠括约肌受刺激。水样便：肠毒素与微绒毛结合使肠道吸收液体的功能紊乱，肠腔中液体不能及时吸收。轻型（非典型）：全身毒血症状和肠道症状轻，无里急后重中毒型：儿童多见，起病急骤，病势凶险，高热，全身中毒症状重，可迅速发生循环及呼吸衰竭；故以严重毒血症、休克和或中毒性脑病为主要临床表现，而肠道症状轻或缺如。休克型（周围循环衰竭型）：表现为感染性休克脑型（呼吸衰竭型）：最严重的类型。以严重脑症状为主，中枢性呼衰。混合型：具有以上两型之表现，病死率很高慢性菌痢定义：病程反复发作或迁延不愈达2个月以上者原因：人体因素：抵抗力下降或未有效治疗细菌因素：福氏菌、耐药菌株分型：急性发作型：有诱因，发热不显慢性迁延型：多见。急性发作后长期有症状，左下腹压痛，可触及乙状结肠。可致乏力、贫血、营养不良等慢性隐匿型：少见。1年内有急性菌痢史，症状无，便培养（+），肠镜（+）实验室检查（一）一般检查（二）血清学检查（三）病原学检查实验室检查（一）一般检查：1.血象：WBC轻到中度升高，中性粒细胞为主，慢性有贫血。2.粪便镜检：粘液脓血便。镜检WBC超过15个HP脓细胞及少量RBC，巨噬细胞有助于诊断。实验室检查（二）血清学检查：临床未开展实验室检查（三）病原学检查：1.粪便细菌培养：确诊依据。送检标本必须新鲜，早期多次送检可提高培养阳性率，同时做药物敏感试验2.特异性核酸检测：核酸杂交或聚合酶链反应（PCR）并发症及后遗症v志贺菌败血症：儿童多见。福氏志贺菌为主要致病菌。部分皮疹，肝脾大，重者可有溶贫、肾衰及DIC。死亡主要原因：感染性休克和溶血性尿毒症综合症，血培养可确诊。v关节炎：急性期或恢复期偶见，渗出性大关节炎，变态反应所致，激素有效。v瑞特（Reiter)综合症：青年男性。关节炎、尿道炎和眼炎v神经系统后遗症：小儿脑型中毒型菌痢可有耳聋、失语、瘫痪等后遗症。诊断P1.流行病学资料P2.临床特征：急性、慢性P3.实验室检查鉴别诊断-急性菌痢F急性阿米巴痢疾F其他细菌性肠道感染：空肠弯曲菌、大肠杆菌F细菌性食物中毒F急性肠套叠F急性坏死性出血性小肠炎阿米巴痢疾细菌性痢疾病原流行病学阿米巴原虫、散发性痢疾杆菌，散发、可呈流行潜伏期数周至数月数小时至7天全身症状多不发热，毒血症少见较重，多有发热及毒血症症状腹痛腹泻轻，每天腹泻数次较重，每天腹泻十余次里急后重轻或无（继发细菌感染时较明显）显著压痛部位右下腹为主左下腹为主大便眼观有粪质，伴有粘液、血，呈暗红粪质少或无，粘液脓血便，色果酱样，有腥臭鲜红或洗肉水样，无粪臭大便镜检少数的白细胞，大量的红细胞大量成堆脓细胞，多数白细胞及红细胞，溶组织内阿米巴滋养体、夏-雷常见巨噬细胞晶体大便培养无志贺菌生长可有志贺菌生长肠镜检查溃疡散在，边缘充血隆起，中央粘膜弥漫性充血水肿，肠壁增厚，溃疡陷，周围红晕。溃疡间粘膜正常。表浅鉴别诊断-中毒性菌痢F乙脑F中毒性休克：金葡菌败血症、革兰氏阴性杆菌败血症鉴别诊断-慢性菌痢F直肠癌与结肠癌F血吸虫病F慢性非特异性溃疡性结肠炎预后影响预后的因素：1）机体免疫状态2）临床病型3）细菌分类4）治疗是否及时合理治疗-急性菌痢1.一般治疗：消化道隔离注意饮食卧床休息治疗-急性菌痢2.对症治疗：补液：ORS液、静脉补液高热：激素：腹痛：治疗-急性菌痢3.抗菌治疗：喹诺酮类：首选。孕妇、儿童不宜应用庆大霉素：复方新诺明、痢特灵、四环素中药治疗：黄连素治疗-中毒型菌痢G1.抗菌治疗：先静脉给药后口服（1）喹诺酮类（2）三代头孢菌素类：头孢哌酮、头孢他啶等G2.抗休克治疗：（1）扩充血容量（2）解除血管痉挛（3）防治脑病：治疗-慢性菌痢方针：综合治疗为主，包括整体与局部，内因与外因相结合。1.一般治疗2.抗菌治疗：根据细菌培养3.调整肠道菌群4.中医中药治疗预防（一）管理传染源隔日一次便培养，连续两次阴性。（二）切断传播径预防和降低发病率的关键性措施(三）保护易感人群：口服活疫苗-自然无毒株、有毒或无毒痢疾杆菌与大肠杆菌杂交的菌株、变异菌株病案Case男性，35岁，发热伴腹痛腹泻2日入院。患者不洁饮食后出现腹泻，排稀水样便10余次日，量少，偶见粘液脓血，伴里急后重，偶有阵发性脐周痛。自觉乏力，无手脚麻木，无胸闷胸痛。体查：T38.8，P98次分，R24次分，Bp12080mmHg，神志清楚，轻度脱水貌，心肺无异常；腹平软，剑下及脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张。血常规：Hb141gL，WBC139109L，N89%，L10%.血尿淀粉酶、脂肪酶正常电解质：K+3.3mmolLNA+CL-正常思考几个问题:1、最可能的诊断？2、如何进一步确诊？3、鉴别诊断？4、治疗？最可能的诊断急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾诊断依据青年男性，夏季发病，有进食不洁食物史。突起发热、腹痛腹泻2日，有轻度脱水。T38.8，P98次分，R24次分Bp12080mmHg，神清，神志清楚，轻度脱水貌，剑下及脐周轻压痛。实验室检查WBC、N均升高，血钾低。如何进一步确诊？大便检查肛拭子或N.S.灌肠鉴别诊断：F急性阿米巴痢疾F其他细菌性肠道感染：空肠弯曲菌、大肠杆菌F细菌性食物中毒F急性肠套叠F急性坏死性出血性小肠炎病案Case男性，10岁，突起畏寒发热、神志改变8小时入院。病前曾在外就餐。体查：T40，P120次分，R30次分Bp6040mmHg，神志欠清，检查不合作，压眶有反应，瞳孔等大，对光反射存在；巩膜不黄，结膜无充血、水肿，全身皮肤未见皮疹；颈软，心肺无异常；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，克布氏征阴性。血常规：Hb120gL，WBC24109L，N90%，L10%.治疗1.一般治疗2.对症治疗3.抗菌治疗4.中药治疗思考几个问题:1、最可能的诊断？2、如何进一步确诊？3、鉴别诊断？4、治疗？最可能的诊断：中毒性菌痢（休克型）诊断依据小儿，夏季发病，有进食不洁食物史。突起发热、神志改变8小时，有早期休克。T40，P120次分，R30次分Bp6040mmHg，神志欠清，检查不合作。实验室检查WBC、N均升高。如何进一步确诊？大便检查肛拭子或N.S.灌肠鉴别诊断败血症治疗抗菌抗休克LOGO谢谢