关于印发医疗安全核心制度汇编的通知医院各单位：为进一步落实医院医疗安全规章制度和技术操作规范、加强医疗质量管理，消除医疗隐患和预防事故发生，切实保障患者生命健康安全，根据医疗质量管理办法（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号）我院院医疗质量管理规章制度进行了修订，形成医疗安全核心制度汇编，经2016年12月1日党政联席会审议通过，现予以印发，请遵照执行。附件：1首诊负责制度2三级查房制度3会诊制度4. 分级护理制度5. 值班 交接班制度6疑难病例讨论制度7急危重患者抢救制度8术前讨论制度9死亡病例讨论制度10查对制度11手术安全核查制度12手术分级管理制度13新技术和新项目准入制度14危急值报告制度15病历管理制度16抗菌药物分级管理制度17临床用血审核制度18信息安全管理制度附件1首诊负责制第一章 总 则第一条 为保证来我院就诊患者得到及时救治，医院严格执行国家卫生和计划生育委员会首诊负责制度。第二条 本制度适用于医院所有科室。第二章 管理要求第三条 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。 第四条 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 第五条 被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 第六条 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。 第七条 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科室上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，可请示医务处处长，在尚未制定由哪一科室主管之前，首诊医生科室负责诊治，不得推诿。第八条 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 第九条 危重患者检查、转科、住院，均需有医护人员陪同。第十条 患者或家属自动要求转院、离院的，首诊医师应详细交代病情，书写记录，并由患方签字。第十一条 凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。第三章 附 则第十二条 本制度由医务处负责解释。第十三条 本制度自印发之日起施行。附件2三级查房制度第一章 总 则第一条 为保证我院就诊患者得到及时救治，医院严格落实国家卫生和计划生育委员会三级查房制度。第二条 本制度适用于医院所有科室。第二章 管理要求第三条 三级查房包括住院医师、主治医师和副主任以上医师查房。第四条 住院（进修）医师每天对所管病人进行查房，熟悉病人病情，解决一般问题，上、下午至少各查房一次。第五条 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，主治医师查房每周至少23次。第六条 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或副主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成，科主任或副主任医师以上职称查房每周至少一次。第七条 对危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师随时检查病人。第八条 上级医师查房的意见和决定，要详细记录在当日的病程记录中。上级医师查房前，住院（进修）医师须认真准备，并把所需各种资料备齐。查房时，经治医师报告简要病史、目前病情，提出需要解决的问题，随时回答上级医师的提问。主任医师、副主任医师或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，做出指示，并结合病员病情介绍国内外本学科的新进展、新的学术观点和新疗法等。科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房时，下级医师、护士长和有关人员须参加。第三章 附 则第九条 本制度由医务处负责解释。第十条 本制度自印发之日起施行。附件3会诊制度第一章 总 则第一条 为保证我院就诊患者得到及时救治，医院严格落实国家卫生和计划生育委员会会诊制度。第二条 本制度适用于医院所有科室。第二章 管理要求第三条 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。第四条 会诊医师须做到：（一）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自检查患者；（二）详细书写会诊记录单，内容包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师职称、签名等；（三）对疑难病例、诊断不清或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊：（四）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊；（五）会诊医师到达时，须有申请科室医师陪同，介绍病情；（六）科室间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在48小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。第五条 普通会诊：会诊由病房主治医师决定，经治医师填写会诊单，须严格填写申请单、书写申请会诊记录，简要重点描述患者的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日。申请科室负责将申请单送达被邀请会诊科室。应邀会诊医师须为主治医师以上的医师。一般会诊48小时内完成第六条 急会诊：如病人病情紧急，需请他科会诊时，申请科室须填写急会诊申请单，时间具体到分钟，注明急会诊，送达被邀请会诊科室；危重病人可由值班医师或护士电话邀请有关科室来会诊。被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊。急会诊必须在10分钟内到位。第七条 门诊会诊：如门诊病人病情复杂，本科不能解决，须请他科会诊者，须将会诊科别、会诊目的写在病历上，嘱病人挂相应科室号，分诊护士须予以优先分诊。病人到会诊科室就诊时，会诊医师将会诊结果详细记录在病历上。第八条 院内大会诊：由科主任提出，确定会诊时间、地点和需要参加的科室（或医师），报医务处，由医务处负责通知有关科室（或医师）参加。会诊由医务处主持，必要时，请外院专家参加。经治医师记录发言情况，书写会诊讨论记录。第九条 请院外会诊：本院不能诊治的疑难病例，经科主任同意，由科室填写会诊邀请书，经医务处同意，签章后传真至被邀请医院医务处，协商会诊时间及会诊医师。由被邀请医师书写会诊记录。第三章 附 则第十条 本制度由医务处负责解释。第十一条 本制度自印发之日起施行。附件4分级护理制度第一章 总 则第一条 为保证我院就诊患者得到优质的护理服务，医院严格落实国家卫生和计划生育委员会分级护理制度。第二条 本制度适用于医院所有科室。第二章 管理要求第三条 患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理：指征 ：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理。1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2.重症监护患者。3.各种复杂或者大手术后的患者。4.严重创伤或大面积烧伤的患者。5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要求：1.将患者安置在监护室，抢救患者安置于抢救室，备好急救药品和物品。2.做好护理评估，按护理常规落实护理措施，做好护理记录。3.定时监测生命体征，严密观察患者病情变化，及时准确记录。4.正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。5.按医嘱准确测量出入量，做好各种管道的护理，详细记录各种导管的出入液量。6.认真做好基础护理及专科护理。（1）卧位合理，舒适安全，符合治疗需要。（2）保持床单位整洁，有污染及时更换。（3）保持口腔清洁，做好口腔护理，每日给予口腔护理2次，预防感染；保持胡须、头发整齐，洗脸。（4）保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，预防压疮发生。每天床上擦浴，包括洗脚及会阴护理；协助病人翻身，至少2小时一次，病情危重限制翻动者例外，仔细观察、评估皮肤情况，并记录，做好床旁交接班。（5）做好患者气道管理，气管切开患者按照专科护理常规执行，及时有效吸痰，保持呼吸道通畅。（6）按医嘱给予饮食，保证进食安全，防止误吸、呛咳等。（7）做好大小便护理。留置尿管的病人保持尿道口清洁，每日会阴护理12次。 7.对患者的重点治疗、护理内容实施班班床头交接。（二）一级护理：指征 ：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者。2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据医嘱正确实施治疗、给药措施。3.按病情需要，配备急救用物以备必要时应用。4.按照护理常规落实护理措施，加强基础护理和专科护理，防止并发症： （1）保持床单位整洁，有污染及时更换。（2）保持口腔清洁，需要时做好口腔护理，每日2次。（3）保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，协助患者翻身，2小时一次，观察、评估皮肤情况，并记录，做好交接班，预防发生压疮。（4）做好大小便护理，留置尿管的病人保持尿道口清洁，每日会阴护理12次。（5）做好生活护理，协助自理缺陷患者喂水、喂饭，送药到口。6.认真做好心理护理，提供护理相关的健康指导。（三）二级护理：指征 ：具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:1.病情稳定，仍需卧床的患者2.生活部分自理的患者护理要求：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5.提供护理相关的健康指导。（四）三级护理：指征 ：具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1.生活完全自理且病情稳定的患者2.生活完全自理且处于康复期的患者护理要求：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.提供护理相关的健康指导。 记录要求参照护理文件书写规范。第三章 附 则第四条 本制度由护理部负责解释。第五条 本制度自印发之日起施行。附件5值班 交接班制度第一章 总 则第一条 为保证患者临床用血安全，医院严格落实国家卫生和计划生育委员会关于医师值班、交接班制度。第二条 本制度适用于医院所有科室。第二章 管理要求第三条 医师值班与交接班：（一）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班； （二）值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接； （三）各科室