急性心力衰竭的诊断和治疗 肾内科 周玟 2010.6.10 2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南 2 推荐类别和证据水平的分级 推荐类别： 类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。 类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不 同观点。a 类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效 ；b 类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。 类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中 可能有害，不推荐使用。 证据水平的分级： A 级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析。 B 级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究。 C 级：专家共识和（或）证据来自小型研究。 3 定义 急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作 的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾病 同时发生或不伴有基础心脏疾病。 心功能不全包括收缩功能不全和舒张功能不全 ，心脏节律异常，或前、后负荷失常。 急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前不知 有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭） 或慢性心力衰竭急性失代偿。 4 临床分类 国际上尚无统一的急性心衰临床分类。根据病因、诱因、血流动 力学与临床特征作出的分类便于理解，也有利于诊断和治疗。 n急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿 （2）急性冠状动脉综合征 （3）高血压急症 （4）急性心瓣膜功能障碍 （5）急性重症心肌炎和围生期心肌病 （6）严重心律失常 n急性右心衰竭 n非心原性急性心衰：（1）高心排血量综合征 （2）严重肾脏疾病（心肾综合征） （3）严重肺动脉高压 （4）大面积肺栓塞等 5 急性左心衰临床表现 基础心血管疾病的病史和表现 早期表现：原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率 增加1520次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。 急性肺水肿 心原性休克： （1）持续低血压，SBP 110次/分；尿量显著减少（50%肺野（急性肺水肿）；级：心源性休克。 Forrester分级：多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动 力学监测条件的场合。根据外周低灌注、心脏指数降低 (2.2L/min/)和肺毛细血管压升高(18mmHg)分级。 临床严重程度分级：用于一般的门诊和住院患者。级（A 组）（皮肤干、温暖），级（B组）（皮肤湿、温暖），级 (L组)(皮肤干冷)和级(C组) (皮肤湿冷)。 7 急性右心衰竭临床表现 右心室梗死伴急性右心衰竭：典型者可出现低血压、颈静脉显 著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。 急性大面积肺栓塞伴急性右心衰竭：典型表现为突发呼吸困难 、剧烈胸痛、有濒死感，如有导致本病的基础病因及诱因，出 现不明原因的发作性呼吸困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而 突发的明显右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞。 右心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要为右心衰竭的临床表现，有 颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。 8 辅助检查 心电图 胸部X线检查 超声心动图 动脉血气分析 常规实验室检查：包括血常规和血生化检查，如电解质、肝 功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白（hs-CRP） 心衰标志物：B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（ NT-proBNP） 心肌坏死标志物：（1）心肌肌钙蛋白T或I（CTnT或CTnI） （2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）（3）肌红蛋白 9 治疗目标 临床症状 (呼吸困难和/或乏力)减轻 临床体征减少 体重减轻 尿量增多 组织摄氧量增多 实验室检查 血清电解质正常 BUN和/或肌酐 s-胆红素 血浆BNP 血糖正常 血流动力学 肺毛细血管楔压95% 正常心率和节律 平均动脉压70mmHg 足够的前负荷 足够的心输出量：逆转 代谢性酸中毒，SvO265% 器官灌注充足的表现 若为濒死的BLS,ALS 止痛镇静 增加FiO2 确定CPAP IPPV 起搏、抗心律失常治疗 血管扩张剂，若容 量负荷过重则利尿 补充液体 应用正性肌力药或进 一步处理后负荷 重新判断 Y N N Y Y N Y N N Y N Y 需要性介入性 检查 如PAC 评价 11 血液动力学监测指导治疗 CI正常 PCWP或正常 SBP8585 治疗摘要输 液 血管扩张剂 硝普钠 NTG 输液 正性肌力药 多巴酚丁胺 多巴胺 静注利尿剂 血管扩张剂 硝普钠 NTG 静注利尿剂 正性肌力药 多巴酚丁胺 Levosimendan PDEI 静注利尿剂 若SBP低则应 用血管收缩性 正性肌力药 NTG：硝酸甘油 Levosimendan： 左西孟旦，钙离子增敏剂 PDEI:磷酸二酯酶抑制剂，如米力农等 12 一般治疗 体位：半卧位或端坐位，双腿下垂。 四肢交换加压 吸氧：使患者SaO295%（伴COPD者90%） 做好救治的准备工作 出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者严 格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量 因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者的液体 量1500ml/d，出入量负平衡约500ml/d。淤血、水 肿明显消退后，逐渐过渡到出入水量平衡。 13 吗啡（a类，C级） 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难 的病人，早期应用吗啡 用法为2.55.0mg缓慢IV，亦可IH或IM。 伴CO2潴留者则不宜应用，伴明显和持续低血 压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用 。 老年患者慎用或减量。 14 支气管解痉剂（a类，C级） 氨茶碱0.1250.25g静推（10min），46h后 可重复一次；或以0.250.5mg/kg.h静滴。亦 可应用二羟丙茶碱0.250.5g静滴，速度为 2550mg/h。 不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心 绞痛所致的急性心衰患者（b类，C级）， 不可用于伴心动过速或心律失常的患者。 15 利尿剂（类，B级） 指征：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环 明显淤血以及容量负荷过重的患者。 应采用静脉利尿制剂，首选呋塞米，先静脉注射 2040mg，继以静脉滴注540mg/h，其总剂量 在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg。 应用利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好反应 以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪 类和（或）醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪 2550mg BID，或螺内酯2040mg/d。 16 利尿剂 液体潴留的严重性利尿剂 剂量（mg）用法 少量 呋塞米20-40根据临床症状口服或静注 布美他尼0.5-1.0静注剂量根据临床反应 托拉塞米10-20监测K+、Na+、肌酐和血压 重度 呋塞米 40-100静注 5-40mg/h持续静点优于单次大剂量 布美他尼1-4口服或静注 托拉塞米 20-100口服或静注 持续滴注呋塞米或托拉塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效。 17 利尿剂 袢利尿剂联合应用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐 同样能达到治疗效果，且比单纯增加利尿剂剂量 更有效，并产生较少的副作用（b类，C 级） 注意事项：（1）伴低血压（SBP18mm Hg者 100400ug/min，伴 严重高血压者可缓慢 静注12.525.0mg。 19 禁忌症： （1）收缩压10min 0.25-0.5g/kg/min 氨力农 （b类，C级） 0.50-0.75mg/kg 0.25-0.5g/kg/min Levosimendan 12-24g/kg.min,10min 0.1g/kg.min，酌情减半或加倍 （a类，B级） SBP100mmHg SBP85-100mmHgSBP5g/kg/min 和/或 去甲肾上腺素 无反应： 再次确认机械治疗 正性肌力药 反应良好： 口服 呋塞米，ACEI Levosimendan：左西孟旦，钙离子增敏剂 慢性心力衰竭治疗建议 2007年中国慢性心力衰诊断治疗指南 临床评估 (一)心脏病性质及程度判断 收缩期心力衰竭的临床表现为：(1)左心室增大、左心室收缩 末期容量增加及LVEF40。(2)有基础心脏病的病史、症状及体征 。(3)有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等症状。 1根据病史及体格检查，提供各种心脏病的病因线索 2二维超声心动图(2DE)及多普勒超声检查 3核素心室造影及核素心肌灌注显像 4X线胸片 5心电图 6冠状动脉造影 7心肌活检 临床评估 (二)心功能不全的程度判断 1NYHA心功能分级 2. 6 min步行试验 ：根据 USCarvedilol 研究设定的标准：6 分钟步行 距离150m为重度心衰；150450m为中重度心衰；450m为轻度心衰 ，可作为参考。 (三)液体潴留及其严重程度判断 (四)其他生理功能评价 1有创性血流动力学检查： 2血浆脑钠肽(BNP)测定： 3心脏不同步 心力衰竭一般治疗 一、去除或缓解基本病因 二、去除诱发因素 三、改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性 四、密切观察病情演变及定期随访 五、心肌能量药物的应用问题 辅酶Q10、肌苷、1，6二磷酸果糖或某些激素如生长激素等不推荐应用 六、注意避免应用的药物 非甾体类抗炎药和 COX2 抑制剂、皮质激素、类抗心律失常药物 、大多数CCB（包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂）。 心力衰竭的药物治疗 、肯定为标准治疗的药物 一、利尿剂 二、ACE抑制剂 三、受体阻滞剂 四、洋地黄制剂 、其他药物 一、醛固酮拮抗剂 二、AngII受体阻滞剂 三、钙拮抗剂 四、环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用 利尿剂(类，A 级) 1.所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均 应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂。 2. 一般应与ACE抑制剂和-受体阻滞剂联合应用。 3.氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者.如有显著 液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米。 4.利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d)逐渐 加量，氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋噻米剂量不受限制。 5.一旦病情控制(肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，即可以最小 有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间仍应根据液 体潴留情况随时调整剂量。 6.每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指 标。 ACEI(I 类，A 级) 1.所有的慢性收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂，包括无症状 性心力衰竭、LVEF225.2mol/L(3mg/d1)。(3)高血钾症(5.5mmol/L)。(4)低血 压(收缩压90mmHg)：低血压患者需经其他处理，待血液动力学 稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。(5)左室流出道梗阻，如主动 脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等 3. ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用，一般不需 补充钾盐。 ACEI 与 受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI 与阿 司匹林合用并无相互不良作用，对 CHD 患者利大于弊。 ARB ARB 可用于 慢性心衰所有阶段的患者；对于不能耐 受ACEI者，可替代 ACEI作为一线治疗，以降低死亡 率和并发症发生率；对于常规治疗（包括 ACEI）后 心衰症状持续存在，且 LVEF低下者，可考虑加用 ARB。 ARB 的各种药物均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙 坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。 受体阻滞剂(类，A 级) 1.适应征：所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能、级患者， LVEF40，病情