资源预览内容
第1页 / 共77页
第2页 / 共77页
第3页 / 共77页
第4页 / 共77页
第5页 / 共77页
第6页 / 共77页
第7页 / 共77页
第8页 / 共77页
第9页 / 共77页
第10页 / 共77页
亲,该文档总共77页,到这儿已超出免费预览范围,如果喜欢就下载吧!
资源描述
急性心力衰竭的诊断和治疗 肾内科 周玟 2010.6.10 2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南 2 推荐类别和证据水平的分级 推荐类别: 类:已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。 类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不 同观点。a 类指有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效 ;b 类指有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。 类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效,在有些病例中 可能有害,不推荐使用。 证据水平的分级: A 级:证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析。 B 级:证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究。 C 级:专家共识和(或)证据来自小型研究。 3 定义 急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作 的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾病 同时发生或不伴有基础心脏疾病。 心功能不全包括收缩功能不全和舒张功能不全 ,心脏节律异常,或前、后负荷失常。 急性心力衰竭可以表现为急性起病(先前不知 有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭) 或慢性心力衰竭急性失代偿。 4 临床分类 国际上尚无统一的急性心衰临床分类。根据病因、诱因、血流动 力学与临床特征作出的分类便于理解,也有利于诊断和治疗。 n急性左心衰竭:(1)慢性心衰急性失代偿 (2)急性冠状动脉综合征 (3)高血压急症 (4)急性心瓣膜功能障碍 (5)急性重症心肌炎和围生期心肌病 (6)严重心律失常 n急性右心衰竭 n非心原性急性心衰:(1)高心排血量综合征 (2)严重肾脏疾病(心肾综合征) (3)严重肺动脉高压 (4)大面积肺栓塞等 5 急性左心衰临床表现 基础心血管疾病的病史和表现 早期表现:原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率 增加1520次/分,可能是左心功能降低的最早期征兆。 急性肺水肿 心原性休克: (1)持续低血压,SBP 110次/分;尿量显著减少(50%肺野(急性肺水肿);级:心源性休克。 Forrester分级:多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动 力学监测条件的场合。根据外周低灌注、心脏指数降低 (2.2L/min/)和肺毛细血管压升高(18mmHg)分级。 临床严重程度分级:用于一般的门诊和住院患者。级(A 组)(皮肤干、温暖),级(B组)(皮肤湿、温暖),级 (L组)(皮肤干冷)和级(C组) (皮肤湿冷)。 7 急性右心衰竭临床表现 右心室梗死伴急性右心衰竭:典型者可出现低血压、颈静脉显 著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。 急性大面积肺栓塞伴急性右心衰竭:典型表现为突发呼吸困难 、剧烈胸痛、有濒死感,如有导致本病的基础病因及诱因,出 现不明原因的发作性呼吸困难、紫绀、休克,无心肺疾病史而 突发的明显右心负荷过重和心衰,都应考虑肺栓塞。 右心瓣膜病伴急性右心衰竭:主要为右心衰竭的临床表现,有 颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。 8 辅助检查 心电图 胸部X线检查 超声心动图 动脉血气分析 常规实验室检查:包括血常规和血生化检查,如电解质、肝 功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白(hs-CRP) 心衰标志物:B型利钠肽(BNP)及其N末端B型利钠肽原( NT-proBNP) 心肌坏死标志物:(1)心肌肌钙蛋白T或I(CTnT或CTnI) (2)肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)(3)肌红蛋白 9 治疗目标 临床症状 (呼吸困难和/或乏力)减轻 临床体征减少 体重减轻 尿量增多 组织摄氧量增多 实验室检查 血清电解质正常 BUN和/或肌酐 s-胆红素 血浆BNP 血糖正常 血流动力学 肺毛细血管楔压95% 正常心率和节律 平均动脉压70mmHg 足够的前负荷 足够的心输出量:逆转 代谢性酸中毒,SvO265% 器官灌注充足的表现 若为濒死的BLS,ALS 止痛镇静 增加FiO2 确定CPAP IPPV 起搏、抗心律失常治疗 血管扩张剂,若容 量负荷过重则利尿 补充液体 应用正性肌力药或进 一步处理后负荷 重新判断 Y N N Y Y N Y N N Y N Y 需要性介入性 检查 如PAC 评价 11 血液动力学监测指导治疗 CI正常 PCWP或正常 SBP8585 治疗摘要输 液 血管扩张剂 硝普钠 NTG 输液 正性肌力药 多巴酚丁胺 多巴胺 静注利尿剂 血管扩张剂 硝普钠 NTG 静注利尿剂 正性肌力药 多巴酚丁胺 Levosimendan PDEI 静注利尿剂 若SBP低则应 用血管收缩性 正性肌力药 NTG:硝酸甘油 Levosimendan: 左西孟旦,钙离子增敏剂 PDEI:磷酸二酯酶抑制剂,如米力农等 12 一般治疗 体位:半卧位或端坐位,双腿下垂。 四肢交换加压 吸氧:使患者SaO295%(伴COPD者90%) 做好救治的准备工作 出入量管理:肺淤血、体循环淤血及水肿明显者严 格限制饮水量和静脉输液速度,对无明显低血容量 因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者的液体 量1500ml/d,出入量负平衡约500ml/d。淤血、水 肿明显消退后,逐渐过渡到出入水量平衡。 13 吗啡(a类,C级) 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难 的病人,早期应用吗啡 用法为2.55.0mg缓慢IV,亦可IH或IM。 伴CO2潴留者则不宜应用,伴明显和持续低血 压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用 。 老年患者慎用或减量。 14 支气管解痉剂(a类,C级) 氨茶碱0.1250.25g静推(10min),46h后 可重复一次;或以0.250.5mg/kg.h静滴。亦 可应用二羟丙茶碱0.250.5g静滴,速度为 2550mg/h。 不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心 绞痛所致的急性心衰患者(b类,C级), 不可用于伴心动过速或心律失常的患者。 15 利尿剂(类,B级) 指征:适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环 明显淤血以及容量负荷过重的患者。 应采用静脉利尿制剂,首选呋塞米,先静脉注射 2040mg,继以静脉滴注540mg/h,其总剂量 在起初6h不超过80mg,起初24h不超过200mg。 应用利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好反应 以及容量负荷过重的急性心衰患者,应加用噻嗪 类和(或)醛固酮受体拮抗剂:氢氯噻嗪 2550mg BID,或螺内酯2040mg/d。 16 利尿剂 液体潴留的严重性利尿剂 剂量(mg)用法 少量 呋塞米20-40根据临床症状口服或静注 布美他尼0.5-1.0静注剂量根据临床反应 托拉塞米10-20监测K+、Na+、肌酐和血压 重度 呋塞米 40-100静注 5-40mg/h持续静点优于单次大剂量 布美他尼1-4口服或静注 托拉塞米 20-100口服或静注 持续滴注呋塞米或托拉塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效。 17 利尿剂 袢利尿剂联合应用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐 同样能达到治疗效果,且比单纯增加利尿剂剂量 更有效,并产生较少的副作用(b类,C 级) 注意事项:(1)伴低血压(SBP18mm Hg者 100400ug/min,伴 严重高血压者可缓慢 静注12.525.0mg。 19 禁忌症: (1)收缩压10min 0.25-0.5g/kg/min 氨力农 (b类,C级) 0.50-0.75mg/kg 0.25-0.5g/kg/min Levosimendan 12-24g/kg.min,10min 0.1g/kg.min,酌情减半或加倍 (a类,B级) SBP100mmHg SBP85-100mmHgSBP5g/kg/min 和/或 去甲肾上腺素 无反应: 再次确认机械治疗 正性肌力药 反应良好: 口服 呋塞米,ACEI Levosimendan:左西孟旦,钙离子增敏剂 慢性心力衰竭治疗建议 2007年中国慢性心力衰诊断治疗指南 临床评估 (一)心脏病性质及程度判断 收缩期心力衰竭的临床表现为:(1)左心室增大、左心室收缩 末期容量增加及LVEF40。(2)有基础心脏病的病史、症状及体征 。(3)有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等症状。 1根据病史及体格检查,提供各种心脏病的病因线索 2二维超声心动图(2DE)及多普勒超声检查 3核素心室造影及核素心肌灌注显像 4X线胸片 5心电图 6冠状动脉造影 7心肌活检 临床评估 (二)心功能不全的程度判断 1NYHA心功能分级 2. 6 min步行试验 :根据 USCarvedilol 研究设定的标准:6 分钟步行 距离150m为重度心衰;150450m为中重度心衰;450m为轻度心衰 ,可作为参考。 (三)液体潴留及其严重程度判断 (四)其他生理功能评价 1有创性血流动力学检查: 2血浆脑钠肽(BNP)测定: 3心脏不同步 心力衰竭一般治疗 一、去除或缓解基本病因 二、去除诱发因素 三、改善生活方式,降低新的心脏损害的危险性 四、密切观察病情演变及定期随访 五、心肌能量药物的应用问题 辅酶Q10、肌苷、1,6二磷酸果糖或某些激素如生长激素等不推荐应用 六、注意避免应用的药物 非甾体类抗炎药和 COX2 抑制剂、皮质激素、类抗心律失常药物 、大多数CCB(包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂)。 心力衰竭的药物治疗 、肯定为标准治疗的药物 一、利尿剂 二、ACE抑制剂 三、受体阻滞剂 四、洋地黄制剂 、其他药物 一、醛固酮拮抗剂 二、AngII受体阻滞剂 三、钙拮抗剂 四、环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用 利尿剂(类,A 级) 1.所有心力衰竭患者,有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,均 应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂。 2. 一般应与ACE抑制剂和-受体阻滞剂联合应用。 3.氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者.如有显著 液体潴留,特别当有肾功能损害时,宜选用襻利尿剂如呋噻米。 4.利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d,呋噻米20mg/d)逐渐 加量,氯噻嗪100 mg/d已达最大效应,呋噻米剂量不受限制。 5.一旦病情控制(肺部罗音消失,水肿消退,体重稳定),即可以最小 有效量长期维持,一般需无限期使用。在长期维持期间仍应根据液 体潴留情况随时调整剂量。 6.每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指 标。 ACEI(I 类,A 级) 1.所有的慢性收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂,包括无症状 性心力衰竭、LVEF225.2mol/L(3mg/d1)。(3)高血钾症(5.5mmol/L)。(4)低血 压(收缩压90mmHg):低血压患者需经其他处理,待血液动力学 稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。(5)左室流出道梗阻,如主动 脉瓣狭窄,梗阻性肥厚型心肌病等 3. ACEI一般与利尿剂合用,如无液体潴留亦可单独应用,一般不需 补充钾盐。 ACEI 与 受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI 与阿 司匹林合用并无相互不良作用,对 CHD 患者利大于弊。 ARB ARB 可用于 慢性心衰所有阶段的患者;对于不能耐 受ACEI者,可替代 ACEI作为一线治疗,以降低死亡 率和并发症发生率;对于常规治疗(包括 ACEI)后 心衰症状持续存在,且 LVEF低下者,可考虑加用 ARB。 ARB 的各种药物均可考虑使用,其中坎地沙坦和缬沙 坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。 受体阻滞剂(类,A 级) 1.适应征:所有慢性收缩性心力衰竭,NYHA心功能、级患者, LVEF40,病情
网站客服QQ:2055934822
金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号