单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 中国人民武装警察部队总医院 妇 产 科 赵春艳 The General Hospital of CPAPFThe General Hospital of CPAPF 子宫颈癌及相关问题 武警总医院妇产科 流行病学与发病因素 在世界范围内：女性生殖系统恶性肿瘤之首 女性癌症发病率第2位, 仅次 于乳腺癌 北美及欧洲：发病率甚至低于子宫内膜癌和 卵巢癌 发展中国家：女性癌症发病率第1位 中 国： 女性癌症发病率第2位 武警总医院妇产科 WHO统计: 全世界每年新发宫颈癌约45万 1999年37.1万; 2000年46.8万 每年20万人死于宫颈癌 中国: 新发病例13.2万, 约占世界的1/3 每年8万人死于宫颈癌 据估计全球子宫颈高度癌前病变的妇女有1000万例； 低度子宫颈病变的有3000万例。 流行病学与发病因素 我国宫颈癌主要分布在我国宫颈癌主要分布在中部地区中部地区， 农村高于城市农村高于城市 山区高于平原山区高于平原 构成了构成了秦岭山脉西段秦岭山脉西段的的高发高发地带地带 1990-921973-75 年龄分布年龄分布呈双峰状呈双峰状 35-39 35-39岁岁 60-64 60-64岁岁 武警总医院妇产科 q早婚、早育、多产 q性交过早、性伴侣多、性卫生差、吸烟、避孕药 q男性因素：性伴侣多、STD、包茎、阴茎癌 qHPV感染 qHSV-感染 q其它STD感染：CT等 q遗传因素：癌基因如c-myc基因扩增 RASSF1 、P53基因失活 错配修复基因突变 流行病学与发病因素 508-516 2008 Nobel prize in Physiology or Medicine HPVHIV GARDASIL-the first cancer vaccine Human papillomavirus GARDASIL 武警总医院妇产科 qHPV：含8000个碱基对的DNA病毒 q具有高度的宿主和组织特异性 人类是其唯一宿主 严格的嗜上皮特点:皮肤和黏膜 q目前已确定的HPV亚型130余种 高危型： 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68 低危型:6,11,30,40,42,43,44 q高危型HPV E6/E7蛋白是宫颈癌的转化蛋白 病因: HPV感染 武警总医院妇产科 q多数为一过性感染，经过平均8个月机体 产生免疫后清除 q少数持续感染8-24个月发展为CIN，平均 10年后发生宫颈癌 HPV感染后在上皮细胞内多呈游离状态,整合 到DNA可诱导细胞转化致癌 关于HPV感染 筛查开始时间：性生活开始后3年，不晚于21岁 终止时间：70岁 筛查间隔： 传统细胞涂片1次/年，TCT 1次/年。 30岁以后，连续3次正常，可1次/23年。 HPV DNA检测开始于30岁，间隔3年。 宫颈癌的筛查 美国（2004年NCCN发布） 宫颈病变防治和筛查革命性变化 宫颈阴道细胞 涂片技术 TCT（液基薄片技术） CCT(计算机辅助断层扫描) TBS分类 1988年出台 1991年修改 2001年重新修正 2002年JAMA刊出 HPV检测自 动化 HPV DNA检测或杂交捕获（HC） ！亟待需要建立宫颈癌的筛查制度和方法 关于细胞学检查TBS分类 意义不明的不典型 鳞状细胞（ASCUS） 不典型鳞状细胞 （ASC） 不除外上皮内高度病变的 不典型鳞状细胞（ASC-H） 鳞状上皮癌（SCC） 低度鳞状上皮内病变（LSIL） 鳞状细胞 4级 高度鳞状上皮内病变（HSIL） 关于阴道镜检查 组织学诊断是宫颈病变诊断的金标准 阴 道 镜 可以直接描述 可做Reid评分 3-5分： CIN2 3-4分：CIN1 2分：正常 6-8分： CIN3 武警总医院妇产科 七、治 疗 CIN消退持续续存在癌变变 CIN 60%退化，10%进进展30%持续续1%浸润润 CIN 40%退化，20%进进展40%持续续5%浸润润 CIN 33%退化进进展为为浸润润癌 12% 【 CIN消退与转归】 lCIN1病理学诊断一致性较差，有大样本临床试验显示， 43% 符合CINI，41% 为正常，13% 为CIN II 或III。 另一项研究指出宫颈活检诊断CINI 者，宫颈环形电切 （LEEP）术后有23%-55% 诊断为C IN II 或C INIII。 lCINI 的特点是大部分可自然消退。 l可见病灶：切除，冷冻或激光治疗。 l无明显病灶，可先按炎症处理，随访，23月后重复宫 颈刮片细胞学检查，必要时再次活检。 CIN的处理 CIN 1 有报道称43%的C IN II和32%CIN III 会自然消退， 35%C IN II 和56% 的C INIII会持续，而22%的 C IN II和12%的C IN III会进展。需及时治疗。 CIN ：电凝、冷冻、激光，或锥切。 CIN ： 年轻、希望生育者或无法手术者可行宫颈锥形切 除术（注意切缘！），术后密切随访。 无生育要求者行子宫全切术。建议：先锥切！ CIN的处理 有报道称43%的C IN II和32%CIN III 会自然消退， 35%C IN II 和56% 的C INIII会持续，而22%的 C IN II和12%的C IN III会进展。需及时治疗。 CIN ：电凝、冷冻、激光，或锥切。 CIN ： 年轻、希望生育者或无法手术者可行宫颈锥形切 除术（注意切缘！），术后密切随访。 无生育要求者行子宫全切术。建议：先锥切！ CIN的处理 CIN的妊娠期妇女，产后自然降级可能性相对较高达 68%，而发展为浸润癌的几率极低，而且即使手术 也有很高的残留病灶可能，有报道妊娠期LEEP治疗 C IN II/III产后发现47%有残留病灶。 妊娠期手术出血多及流产率增加。 妊娠期CIN的治疗仅限于不能排除浸润癌者。 一般观察至足月分娩后处理。 妊娠期CIN的处理 宫颈癌是女性生殖器 的恶性肿瘤。 原位癌高发年龄为30-35岁，浸润癌为50-55岁。 发病率和死亡率均明显下降。子宫颈癌可防、 可治。 最常见 宫颈癌 多数宫颈癌起源于宫颈移行带。 癌前病变 原位癌 早期浸润癌 浸润癌 810年 武警总医院妇产科 明显年轻化：生育前及绝经前比例增加 19551964：56.278.45岁 3.42% （35） 19952004：43.818.90岁 24.91% （35） 临床早期（-期）比例升高 非鳞癌的比例升高 宫颈癌发病的新趋势 武警总医院妇产科 手术、放疗、化疗以及多种方 式联合的综合治疗。 宫颈癌的治疗 宫颈癌的临床实践指南 NCCN 2009版解读 NCCN的组成 l21家美国顶尖肿瘤中心组成的学术联盟。 lNCI指定的综合癌症中心（NCI designated Comprehensive Cancer Center，NCI CCC）和NCI指定的癌症中心（NCI designated Cancer Center）是在NCI指导下进行工作、 代表美 国癌症研究和治疗最尖端水平的癌症中心。 l宗旨：为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，改善和提高对肿瘤 患者的治疗水平。 lNCCN建立了“制订和定期更新NCCN指南宣传推广指南 建立数据库收集临床反馈根据反馈针对性推动临床应用指南” 的体系，来推动临床肿瘤诊治水平的规范和提高。 l与FIGO指南等一起，成为中国妇瘤医生临 床工作的好帮手 l推动中国妇瘤临床诊治的规范化，造福妇 瘤患者 l推动国际先进诊疗技术和理念，与中国国 情及中国专家的技术、经验相结合 NCCN 中国版指南的目标 宫颈癌 FIGO 2009新分期 0期原位癌（浸润润前癌） I期宫颈宫颈 癌局限在子宫宫（扩扩展至宫宫体将被忽略） IA镜镜下浸润润癌。所有肉眼可见见的病灶，包括表 浅浸润润，均为为IB IA1间质间质 浸润润深度IA2 IB1肉眼可见见癌灶最大径线线4cm IB2肉眼可见见癌灶最大径线线4cm II期肿肿瘤超越子宫宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIA扩扩散到阴道，无宫宫旁浸润润 IIA1 癌灶最大径线线4cm IIA2 癌灶最大径线线4cm IIB有宫宫旁浸润润 III期肿肿瘤扩扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起 肾肾盂积积水或肾肾无功能 IIIA肿肿瘤累及阴道下1/3，没有扩扩展到骨盆壁 IIIB肿肿瘤扩扩展到骨盆壁和/或引起肾肾盂积积水或肾肾无功能 IVA肿肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠肠粘膜和/或超出真骨盆 IVB远处转远处转 移 宫颈癌 FIGO 2009新分期 临床分期（CERV-1） 病史和体检 全血细胞计数，血小板检 宫颈活检，病理检查 如有指征，行锥切活检 胸片，PET扫描，CT/MRI（ IB1期者可选择性做） 肝/肾功能检查 选择性检查项目（IB2期）： 麻醉下检查 膀胱镜/直肠镜检查 IA1期 IA2期 IB1期 IIA期（4 cm） 部分巨块型： IB2期，IIA期 IIB期 IIIA, IIIB期 IVA期 单纯子宫切除术后意外 发现的宫颈浸润癌 见初始治疗（CERV-2） 见初始治疗（CERV-2） 见初始治疗（CERV-4） 见初始治疗（CERV-7） 检查临床分期 IB2期 IIA期（4 cm） 见初始治疗（CERV-2） NCCN 治疗分类 lA1期 lA2期 lB1期，A1(4cm) lB2期，A2(4cm) lB期 l意外发现浸润性宫颈癌 IA1期：首次治疗 l无淋巴血管腔隙浸润：筋膜外子宫切除术 l有淋巴血管腔隙浸润：次广泛子宫切除 + 盆腔淋巴结切除 l有生育要求或无法手术：（切缘阴性）锥 切后随访观察 几个概念 l筋膜外子宫切除术（型） l次广泛子宫切除术（型） l广泛子宫切除术（型） IA2期：首次治疗可选择 l广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除主 动脉旁淋巴结取样 l近距离放疗+盆腔放疗(A点剂量: 75- 80 Gy) l要求保留生育功能：广泛宫颈切除术 +盆腔淋巴切除主动脉旁淋巴结取 样 淋巴结切除的几个概念 l盆腔淋巴结切除术 l主动脉旁淋巴结切除术 l淋巴结切除、取样、活检 盆腔淋巴结 （包括宫旁、 骶前淋巴结） 主动脉旁 淋巴结 淋巴结手术的几个概念 l切除（清扫） l取样 l活检 切 除 取 样 活检 在NCCN宫颈癌指南中 l盆腔淋巴结切除 l主动脉旁淋巴结取样 B1和A1期:首次治疗可选择 广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉 旁淋巴结取样（类） l盆腔放疗+近距离放疗(A点剂量: 80-85 Gy) l要求保留生育功能（B1期病灶）： 广泛宫颈切除术+盆腔淋巴切除主动脉 旁淋巴结取样 l未绝经45岁早期鳞癌：可保留卵巢 根治性宫颈切除术适应症 2009 NCCN 指南重大修订 从Ib12cm扩大到所有Ib1 期（4cm） ！ B2期和A2:首次治疗可选择 l广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除+主动脉 旁淋巴结取样(2B) l盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗(A 点剂量85 Gy)（1类） l盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗(A 点剂量75-80 Gy)+辅助性子宫切除术(3类 ) 术后处理：淋巴结阴性 l观察 l原发肿瘤大、深层间质浸润和/ 或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放 疗 顺铂同期化疗 术后处理： l盆腔放疗+顺铂同期化疗 经阴道近距离放疗（阴 道切缘阳性 ） 盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性 术后处理：主动脉旁淋巴结阳性 l先做胸部CT/PET l无远处转移：主动脉旁淋巴结放疗+顺铂 同期化疗+盆腔放疗近距离放疗 l有远处转移：可疑处活检 活检阴性：主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期 化疗+盆腔放疗近距离放疗 活检阳性：全身治疗/个体化放疗