半月板病变的MR诊断 n 1 1 主要的内容 n半月板的解剖和功能 n半月板撕裂的分类、特殊类型的撕裂 n半月板撕裂MR诊断的要点 n半月板MR诊断错误的原因 n其他半月板病变的MR表现:盘状半月板、半 月板退变、半月板囊肿 2 2 膝关节是人体内最大的关节，也是 最常发生损伤的关节，影像学检查是损 伤部位的确定、损伤程度判断、治疗方 案的制定、治疗效果的预测和评价的必 不可少的方法。 3 3 膝关节MR检查的价值 n膝关节手术的关节手术中最多的一个手术。 n膝关节镜手术的最多见的骨科手术。 n越来越多的骨科都意识到，膝关节手术前的 MR检查是必不可少的。 nMR对半月板撕裂诊断的准确率为9095 ，对于交叉韧带诊断的准确率为95100 ， 4 4 膝关节的影像检查原则 n线平片是膝关节首选的检查方法。 nCT是细微骨质异常首选的检查方法。 n检查是膝关节功能紊乱的最好检查方法 。 n超声检查可以作为膝关节周围软组织肿胀和 韧带初步检查方法。 n膝关节手术以后，最好的检查方法是或 关节造影检查。 5 5 膝关节损伤诊断的原则 n了解膝关节损伤的常见种类。 n如果发现关节内有较多的积液、甚至积 血，一定有必要明确是否有损伤存在， 需要仔细观察损伤的部位和程度。 n如果发现膝关节内有一个结构的损伤， 要注意有无其他结构的损伤。 n密切结合临床病史和体征 6 6 半月板的解剖 n内、外侧半月板位于胫骨和股骨之间，其上面微凹，与股骨内、外髁相 适应，而其下面平坦，与胫骨平台相连接 n内侧半月板为一环型软骨，后角比前角宽 n外侧半月板为一2/3环形软骨（其C形开口较内侧半月板为小），其前 角、体部、后角的宽度相近 7 7 半月板的解剖 n由纤维软骨组成，切面呈三角形。 n其外13（关节囊缘）有来自关节囊的血供（红 区），内23无血供，其营养主要来自关节滑液 。 n纤维走向分纵向和横向。 纤维走向 8 8 半月板的主要功能 n帮助负荷的分散，重力的吸收，本体感 受，润滑，稳定。有4070的负荷 作用于半月板，其余作用于相互接触的 关节面软骨。 n在膝关节运动过程中，半月板随着胫骨 和股骨运动，增加了接触面并有效地分 配作用于膝关节的力量，对于保持关节 的完整性十分重要。 9 9 n内侧半月板的活动度要小于外 侧半月板。 n由于内侧半月板较紧密地附着 在内侧副韧带上，其承受的负 荷也较外侧半月板大。 n内侧半月板更容易受大损伤。 n半月板和韧带撕裂一般都有明 确的外伤史。 1010 半月板MR检查的目的 n明确有无异常 n明确是什么异常 n明确半月板异常处于什么样状态：如撕 裂的分型、分期、碎片的移位 n帮助制定治疗方案，判断治疗效果、预 后 关键：扫描技术、诊断水平 1111 常用的序列： 矢状面：T1WI、PD和/或T2WI、脂肪抑制 冠状面：T2WI 横断面：T2WI 特殊检查技术： 放射状扫描：T2WI MR增强扫描：T1WI+脂肪抑制 MR关节造影：直接关节造影、间接关节造影 1212 序列的选择原则 n自旋回波序列和快速自旋回波序列对于半月板 撕裂诊断的准确率、敏感性和特异有差异，有 报道的差异性较小，有的差异性较大（约10 左右）。 nTE短的序列（T1WI和PD）对于半月板撕裂诊 断的准确率要高于TE长的序列。 n在选用快速序列时，要注意平衡好图像的信 噪比和扫描的时间。 1313 半 月 板 内 异 常 信 号 MRI分级 A. 0级法：Reicher MA和Lotysch于1986 年首先提出。 B. 八分法：0级，Mesgarzadeb于1993 年提出,认为更有利于半月板撕裂的诊断。 1414 0 级：为正常的半月板，呈均匀 的低信号，半月板形态规则。 1515 级：表现为不与半月板关节面相接触的 灶性的椭圆形或球状的信号增高影。 1616 级： 表现为线性的半月板内信号增高，可 延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月 板的关节面缘-半月板内撕裂。 1717 II级改变的临床病理联系 nII级信号改变多见于半月板后角。（Meniscal tears: pathologic correlation with MR imaging. Radiology 1987;163:731 -735 ） nII级信号改变对应的病理改变是：粘液变性， 嗜 酸性退变，疤痕，半月板钙化。 nII级信号改变最多见与膝关节退变和骨关节炎的患 者中，是膝关节退变的一个部分。 1818 III级：半月板内的高信号达到半月板的 关节面 = 半月板的撕裂. 1919 八分法 n0型、型和型对应于上述的0级、级和 级。 n型：半月板异常变小 n型：半月板截断 n型：半月板内的高信号带达一侧关节面 n型：半月板内的高信号带达双侧关节面 n型：混合性信号增高 2020 半月板内的高信号 n半月板内的高信号（I,II,III级）在无症状的人群 中是很常见的(约60%)。 n在20岁以下的无症状人群中，有14的人有半月 板内高信号出现。 n随着年龄的增长，半月板内高信号的出现率明显 增加，并且以内侧半月板后角最常见。 n高信号的出现和体重及性别无关。 n3年的随访观察显示，半月板内II级信号改变并不 必然变为III级的信号改变。 2121 半月板内高信号改变 与半月板撕裂的关系 nI级和II级信号改变不诊断为半月板的撕裂。 n半月板内III级信号改变：如果是年轻患者并且有 明确的外伤史、交锁、专科的体征检查阳性诊断为 半月板撕裂；如果是无症状和明确外伤史的患者， 诊断为退变建议随访；如果是年龄大的患者，首先 诊断为退变，除非临床症状典型，可考虑为退变基 础上的撕裂。 2222 半 月 板 撕 裂 分 类 2323 分类的意义 n在进行半月板修补和切除术中，外科医 生应该尽可能多地保留半月板组织，这 有助于减轻随后的退变。 n不同类型的撕裂，其治疗的措施不一样 ：纵向撕裂和斜型撕裂是可以修补的； 水平型、放射状和混合型撕裂是不能修 补的，需要部分切除半月板。 nMR所示的撕裂类型对治疗方案的确定是 很有帮助的。 2424 半月板撕裂的基本类型 (a) 纵向撕裂; (b) 桶柄壮状撕裂; (c) 放射状撕裂; (d) 斜形撕裂 2525 斜 行 撕 裂 nMRI示级的高信号影方向胫骨平 台成一定的角度（除了 0及90度） n是最常见撕裂类型 2626 2727 水 平 撕 裂 hMRI示级高信号影的方向与 胫骨平台平行，内缘达半月板的 游离缘 h较少见，常与半月板囊肿同时 出现 2828 水 平 撕 裂 2929 半月板囊肿合并水平撕裂 3030 纵 行 撕 裂 MRI示其高信号的方向与半 月板的长轴方向平行 3131 3232 3333 桶柄状撕裂 为纵行撕裂的一个特殊类型 是半月板发生纵行破裂后，其内侧片 段发生移位，这移位的片段类似于桶 柄，而未移位的外侧片段为桶，故称 之为桶柄状破裂。 3434 桶柄状破裂 多见于严重外伤的年轻患者 发生在内侧半月板是外侧的三倍 3535 桶柄状破裂MRI表现 半月板的宽度减小 在冠面状上未见到与对侧半月 板共同形成的蝶形表现，同时可见内 移的半月板（柄）位于髁间窝，交叉 韧带旁。 矢状面显示残余的前角或后角变 小或截断，信号有或无增高。 3636 桶柄状破裂MRI表现 半月板前(后)角增宽 双半月板前(后)角 矢状面上出现双前或双后交叉 韧带征 3737 半月板前角增宽（双前角） 3838 双后交叉韧带征 双 后 交 叉 韧 带 征 3939 4040 前 后 角 增 宽 4141 上述的表现可以单独出现 或多种同时出现 但约有40%的桶柄状破裂 ，并不出现上述表现 4242 放射状撕裂 nMRI示其高信号的方向与半月板的长轴方 向垂直 4343 放射状 撕裂 4444 放射状撕裂 4545 半月板放射状撕裂 n四种表现征象：三角形截断征、裂隙征、走向 变化的裂隙征、半月板空虚征。 4646 三角形截断征 裂隙征 裂隙征裂隙征 4747 走向变化的裂隙征 4848 半月板空虚征 4949 形态变小 女 21岁 右膝关节外伤 5050 女 17岁 外伤 5151 5252 5353 16月后随访 5月后随访 5454 和半月板撕裂的有关问题 5555 内侧半月板撕裂以后移位 n内外侧半月板均可发生，包括片状撕裂、桶柄状撕 裂和游离碎片的移位。 n桶柄状撕裂是其中最常见的类型，约10的半月板 撕裂为桶柄状撕裂。 n其次是斜型撕裂和垂直型撕裂后的移位。 n水平状撕裂可形成片状裂片，撕裂的小片可以上移 ，也可以下移。 n确定有无移位和移位的方向对于诊断和治疗十分重 要，可以确定半月板切除术或修补术。 5656 内侧半月板撕裂以后移位 n内侧半月板撕裂以后的裂片移位至内侧平台和内侧副韧带 之间。半月板撕裂并移位的发生率为6.412，移位于内 侧平台和内侧副韧带之间占其中的4.7。 n这种移位往往被放射科医生和骨科医生忽略，在手术过程 中需要探钩探查才能发现，如果事先没有发现就往往被忽 略，因此需要提高对这种移位的认识。 AJR 2000; 174:161-164 5757 5858 MR在判断半月板撕裂中不稳定片段的作用 n半月板撕裂的处理措施包括：非手术的保守治 疗、部分切除术、完全切除术、半月板修补术 、 半月板移植术。 n 半月板撕裂片段的稳定性是治疗措施确定的关 键因素。可以在关节腔内移动的片段为不稳定 片段。 n判断半月板撕裂片段稳定性最佳的检查方法是 ：关节镜下直接观察和探针探查。 AJR 2001; 176:771-776 5959 半月板撕裂片段不稳定的判断标准 n有移位的半月板片段（出现在半月板应该出现 的地方以外，出现在髁间窝内） n在以3mm层厚扫描的冠状面上有3层以上显示 半月板撕裂，在4mm层厚扫描的矢状面图像 上有2层显示半月板撕裂。 n在一个扫描方向以上或一种以上的撕裂形态（ 形态不规则、边缘分离和撕裂）。 n半月板内有T2WI高信号影。 6060 内侧半月板撕裂并 不稳定片段 6161 在一个扫描方向以上或一种以上的撕裂形态 6262 半月板内有T2WI高信号影 内侧半月板撕裂，短片移位 6363 n半月板撕裂后症状的有无和半月板撕 裂的类型有关：斜形和水平状撕裂可 无症状，纵向撕裂和复杂型撕裂常有 症状。 n这和半月板撕裂后的稳定性有关。 6464 MR检查在半月板手术方案制 定中的作用 6565 n半月板手术治疗措施的选择和最后的 治疗效果和多种因素有关：走向、程 度、部位和临床症状等，其中撕裂的 部位的最主要的因素，如撕裂在富血 管区（红区）要比撕裂在少血管区（ 白区）有更多的愈合可能。 6666 假阳性MR示半 月板撕裂,关节镜 检查为阴性 假阳性MR示前 交叉韧带完全撕裂 ,关节镜检查为部 分撕裂 6767 可以采用半月板修补术的条件 n撕裂的部位在半月板周边23 mm 以内 n撕裂的长度小于 2 cm n前交叉韧带是完整的 n是外侧半月板撕裂而不是内侧半月板撕裂。 6868 半月板再撕裂的MR检查 n可使用的方法：MR平扫、间接MR关节造影、直接 MR关节造影 n71例复发性半月板撕裂的患者中， MR平扫、间接 MR关节造影、直接MR关节造影的敏感性、特异性 、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别是： 86%、67%、83%、 71%和 80%； 83%、78% 、90%、64%和81%； 90%、78%、90%、78% 和85%。 n直接MR关节造影稍高，但无显著性差异。 n达关节面的T2WI高信号是最佳的判断标准。 Radiology 2002;222:421-429 6969 达关节面的高信号 边缘变钝和截断 7070 膝关节手术后的MR检查 n随着关节镜和韧带重建术的不断增多，膝关节手术 后的治疗效果的评价和再次外伤后的诊断与治疗越 来越需要MR检查。