社区获得性肺炎诊断和治疗 驻马店市中心医院呼吸内科 李海明 定 义 o社区获得性肺炎(community-acquired- pneumonia, CAP)是指在医院外罹患的感染性 肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染而人院后在 潜伏期内发病的肺炎 o曾被称为“人类死亡的船长”的CAP迄今仍是 导致死亡的常见感染性疾病之一 LRTI LRTI（下呼吸道感染）包括：CAP、AECOPD及 支气管扩张症急性加重。 CAP的临床诊断 n新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现 脓性痰，伴或不伴胸痛 n发热 n肺实变体征和(或)闻及湿性啰音 nWBC10x109/L或106mol/L或血BUN 7.1 mmol/L Hb7 d;营养不良;外周血中性粒细胞计数 1 x 109/L 耐药肺炎链球菌 军团菌属 肠道革兰阴性杆菌 铜绿假单孢菌 特定细菌 危险因素 CAP初始经验性抗微生物药物选择的建议 CAP选择抗微生物药物的注意事项 o我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(I+R)在20%左 右，对青霉素中介时仍可选择青霉素，但需 240万U，ivgtt，q4- 6h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢 噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素 o我国肺炎球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水 平耐药，因此，不宜单独应用大环内酯类 o支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治 疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡联合喹 诺酮类或大环内醋类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物 被膜 CAP选择抗微生物药物的注意事项 o疑有吸入因素时应注意选择有抗厌氧菌作用的药物， 如氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸、克林霉 素、莫昔沙星等，或联合应用甲硝哇、克林霉素 o对于危及生命的重症肺炎，建议采用降阶梯治疗。抗 微生物药物治疗要尽早开始，首剂治疗争取在诊断CAP 后4h内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时 间 o怀疑流感病毒感染时，一般不推荐联合应用经验性抗 病毒治疗，只对有典型流感症状、发病时间2d的高危 患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治 疗 CAP选择抗微生物药物的注意事项 o抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善 后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而 异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指 征 o对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热 退后72h即可;对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌、 克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌 所致的感染，建议抗菌药物疗程2周 CAP选择抗微生物药物的注意事项 o对肺炎支原体、肺炎衣原体感染的疗程建议10 14d，军团菌属感染的疗程建议10 21 d o重症肺炎除应用有效抗微生物药物外，营养支 持和呼吸道分泌物引流十分重要 o对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的 患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服 抗感染药物治疗 CAP经验性抗生素治疗() 院外患者 1.既往身体健康且3个月内未用抗微生物药物 一种大环内酯类（级证据） 多西环素（级证据） 2.存在伴发病，如慢性心、肺、肝、肾疾病；糖尿病；酒精中毒；恶液 质；无脾；免疫抑制状态或应用免疫抑制药物；或3个月内应用过抗 微生物药物。 一种呼吸喹诺酮类莫西沙星、吉米沙星、或左旋氧氟沙星（750mg) （级证据） 一种-内酰胺类加一种大环内酯类 （级证据） 3.高水平（MIC16ng/ml)耐大环内酯类的肺炎球菌感染高发地区，对 无伴发病的患者考虑选择列于（2）的药物（级证据） CAP经验性抗生素治疗() 非ICU的住院患者 一种呼吸喹诺酮类（级证据） 一种-内酰胺类加一种大环内酯类 （级证据） CAP经验性抗生素治疗() ICU的住院患者 一种-内酰胺类（头孢噻肟、头孢 曲松或氨苄西林-舒巴坦）加阿奇霉素（ 级证据）或一种呼吸喹诺酮（级证据） （对青霉素过敏患者推荐一种呼吸喹诺酮 和阿奇霉素） 特别关注 如果有铜绿假单胞菌可能 一种抗肺炎球菌、抗铜绿假单胞菌的-内酰胺类（哌拉 西林-他唑巴坦、头孢吡肟、伊米配能或美罗培南）加环丙沙 星或左旋氧氟沙星（750mg）或上述的-内酰胺类加一种氨 基糖苷类和阿奇霉素。 或上述的-内酰胺类加一种氨基糖苷类和一种抗铜绿假单胞菌 的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者，将上述的-内酰胺类调 换成氨曲南）（级证据） 如果考虑MRSA，加万古霉素或利奈唑胺（级证据） CAP初始治疗后的评价 初始治疗后4872h 应对病情和诊断进行评价 o治疗有效首先表现为体温下降，呼吸道症状可以有改 善，一般状况好转，但白细胞恢复和胸片病灶吸收一 般较慢 o凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果，仍 可维持原有治疗 o症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱 相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治 疗 初始治疗无效的常见原因和处理 初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗 无 效，常见原因和处理: o药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室检查结 果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原 学检查 o特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包 括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病， 进一步进行病原学检查，必要时采用侵袭性检查技术 ，明确病原学诊断并调整治疗方案 初始治疗无效的常见原因和处理 o出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响 疗效的宿主因素(如免疫损害)，应进一步检查 和确认，进行相应处理 oCAP诊断有误时，应明确是否为非感染性疾病 第一次应用抗生素的时间 通过急诊室入院的患者，在急诊室就应 当应用第一次抗生素。 委员会认为诊断成立，应尽快使用抗生 素治疗，可降低病死率。 由静脉到口服序贯治疗 当患者血流动力学稳定，临床情况改善 ，能咽下药物并胃肠道功能正常时，应静 脉改为口服序贯治疗。 抗生素治疗持续时间 CAP患者抗生素最少应用5d 。热退 4872h ，与CAP有关的临床征象不稳定 不超过一项可停药。 体温37.8 心率100次/min 呼吸频率24次/min 收缩压 90mmHg SaO2 90%或PaO2 60mmHg(呼吸室内空气） 能够正常进食 意识状态正常 表表2 2 临床稳定的指标临床稳定的指标 无反应肺炎 在接受抗感染治疗的情况下，CAP患 者没有获得显著改善的一种临床情况（临 床症状恶化或症状无变化）称“无反应肺炎” 。 无反应肺炎的分型和病因 无改善恶化或进展 早期（72h） 正常反应 晚期 耐药病原微生物 未覆盖病原体 耐药 肺炎旁积液/脓肿 院内超级感染 HAP 肺外感染 非感染性因素 肺炎的并发症（如BOOP） 误诊 ：PE、慢性心力衰竭、血管炎 药物热 早期（24h n平静时心率100次/min n平静时呼吸24次/min n动脉收缩压90 mm Hg n不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常 n可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况 预 防 o戒烟 、避免酗酒 o接种肺炎链球菌疫苗和(或)流感疫苗可减少某 些特定人群罹患肺炎的机会 建议接种肺炎球菌疫苗的人群 o体弱的儿童和成年人 o60岁以上老年人 o反复发生上呼吸道感染的儿童和成年人 o慢性肺、心脏、肝脏或肾脏基础疾病者 o糖尿病、癌症、镰状细胞性贫血、霍奇金病患者 o免疫系统功能失常者 o脾切除者 o需要接受免疫抑制剂治疗者 o长期居住在养老院或其他护理机构者 建议接种灭活流感疫苗的人群 o6 0岁以上老年人 o慢性病患者及体弱多病者 o医疗卫生机构临床一线工作人员 o小学生和幼儿园儿童 o养老院、老年人护理中心、托幼机构的工作人员 o服务行业从业人员，特别是出租汽车司机、民航 、铁路、公路交通的司乘人员，商业及旅游服务 的从业人员等 o经常出差或到国内外旅行的人员