201 4年5月 总第十四期 案件管理工作参考 反保险欺诈典型案例专题 法律合规与风险管理部 2014年5月 第2页 英文标题:32pt 字体 :Arial 中文标题:32pt 字体：黑体 首选颜色: R0 G93 B164 英文内容文字:9-28pt 字体 :Arial 中文内容文字:10-28pt 字体:黑体 首选颜色: :R80 G80 B80 前 言 近日，中保协下发通知，面向全行业公开征集反保险欺诈典型案例，我公司及其他 同业公司均积极参与了此次案件征集活动。经过中保协各相关部门及业内专家评审并征 求保监会稽查局意见后，中保协于2014年5月20日发布了十件反保险欺诈典型案例。 本次发布的案例均为人民法院在2013年1月至2014年4月审理并经终审判定为利用保 险进行欺诈的案例；所选案例均在保险公司涉及的各个领域具有一定的社会影响力和代 表性；案件特点显著，参考启示意义较大。 本期案件管理工作参考，我们特别对中保协发布的典型案例进行了整理。因中保协 发布的案件为具有既判力的真实案例，将在今后反保险欺诈实务中对各保险公司的反欺 诈工作具有指导作用，希望各机构对这些案例进行深入学习和研究，并在辖区内进行宣 导，以提高对保险欺诈案件的防范能力和处置能力。 第3页 英文标题:32pt 字体 :Arial 中文标题:32pt 字体：黑体 首选颜色: R0 G93 B164 英文内容文字:9-28pt 字体 :Arial 中文内容文字:10-28pt 字体:黑体 首选颜色: :R80 G80 B80 案例一 设局杀妻，骗取高额保险赔偿 案例二 修理厂老板盗用客户信息，虚构保险事故，骗取 高额保金 案例三 银保经理冒用客户名义，骗取保单贷款 案例四 隐瞒标的受损事实，先出险后投保船舶建造险诈 骗 案例五 故意焚毁自有车辆，骗取高额保金 案例六 篡改检查报告，夸大损伤程度，骗取高额赔付 案例七 高空坠楼致死，伪造交通事故骗保 案例八 医护人员利用职务之便，虚构住院事实进行保险 欺诈 案例九 多人团伙分工合作骗保 案例十 酒后驾车互撞，合谋顶包骗保 第4页 英文标题:32pt 字体 :Arial 中文标题:32pt 字体：黑体 首选颜色: R0 G93 B164 英文内容文字:9-28pt 字体 :Arial 中文内容文字:10-28pt 字体:黑体 首选颜色: :R80 G80 B80 案例一 设局杀妻，骗取高额保险赔偿 u案情回顾： 2013年3月8日和9日，李某为妻子廖某分别购买了2份意外伤害 保险和1份旅游保险，保额共计人民币450万元，受益人为廖某的法 定继承人。 2013年5月9日，周某按照李某的计划，约廖某到湖边幽会，并 故意将车开入湖中。由于湖水很浅，廖某站在湖中没事，周某遂将 廖某的头部强行按进水中，将其溺亡。 u案件结果： 李某犯故意杀人罪，判处死刑立即执行；周某犯故意杀人罪， 判处死刑，缓期两年执行。 u案件特点：短期内密集投保，险种单一，短期出险。 第5页 英文标题:32pt 字体 :Arial 中文标题:32pt 字体：黑体 首选颜色: R0 G93 B164 英文内容文字:9-28pt 字体 :Arial 中文内容文字:10-28pt 字体:黑体 首选颜色: :R80 G80 B80 案例二 修理厂老板盗用客户信息，虚构保险事故，骗取高额保金 u案情回顾： （一）2006年1月至2008年11月间，张某在负责经营某汽车修 理有限公司期间，利用客户留下的行驶证、驾驶证、身份证复印 件，指使温某等人开具或让他人伪造事故认定书，编造未曾发生 的车辆保险事故，冒用40余名被保险人的名义，先后48次向保险 公司提出理赔，骗取保险理赔款计人民币79.37万元，用于日常经 营并弥补其公司各项亏损。 （二）2007年12月至2009年6月间，许某在经营某汽车服务有 限公司期间，采取上述相同方式，指使马某伪造车辆碰撞现场， 冒用被保险人的名义，先后90次向保险公司无锡中心支公司提出 理赔，骗取保险理赔款计人民币77.82万元，用于日常经营并弥补 其公司各项亏损。 第6页 英文标题:32pt 字体 :Arial 中文标题:32pt 字体：黑体 首选颜色: R0 G93 B164 英文内容文字:9-28pt 字体 :Arial 中文内容文字:10-28pt 字体:黑体 首选颜色: :R80 G80 B80 案例二 修理厂老板盗用客户信息，虚构保险事故，骗取高额保金 u案件结果： 1.某汽车修理有限公司犯保险诈骗罪，判处罚金人民币十五 万元；张某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年。 2.某汽车服务有限公司犯保险诈骗罪，判处罚金人民币十万 元；许某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑五年，马某犯保险诈骗罪 ，判处有期徒刑二年六个月，缓刑三年。 u案件特点：利用特殊身份，作案频繁，保险金额高。 第7页 英文标题:32pt 字体 :Arial 中文标题:32pt 字体：黑体 首选颜色: R0 G93 B164 英文内容文字:9-28pt 字体 :Arial 中文内容文字:10-28pt 字体:黑体 首选颜色: :R80 G80 B80 案例三 银保经理冒用客户名义，骗取保单贷款 u案情回顾： 2010年4月至2012年5月期间，陈某为某人寿凉山中心支公司的销 售员。2010年8月至2011年5月期间，陈某为客户杨某、赵某和王某分 别办理了两全险，共计保费170余万元。这些两全险的投保人均可用 保费保单作抵押贷款。 2011年4月26日和2011年12月20日，陈某假冒赵某、王某的授权 和签名，擅自为客户办理了保单权限升级，并以保单变更手机号或家 庭住址为由，骗取上述三人的身份证，以三人的名义在邮政储蓄银行 开户，用伪造的资料及三人的名义在保险公司申请保单抵押贷款。从 2011年4月至2012年5月期间，陈某以客户的名义骗取抵押贷款30笔， 总计金额136.71万元，除为业务支出11万元以外，其余全部占为己有 。 u案件结果： 陈某犯贷款诈骗罪，判处有期徒刑十二年，并处罚金人民币五万 元；责令陈某退赔未归还的贷款。 u案件特点：新型交易模式，利用职务便利，作案频繁，保险金额 高。 第8页 英文标题:32pt 字体 :Arial 中文标题:32pt 字体：黑体 首选颜色: R0 G93 B164 英文内容文字:9-28pt 字体 :Arial 中文内容文字:10-28pt 字体:黑体 首选颜色: :R80 G80 B80 案例四 隐瞒标的受损事实，先出险后投保船舶建造险诈骗 u案情回顾： 2010年6月，李某、陈某在明知江苏某船舶公司在建的植物油 船主机曲轴进水而锈蚀受损的情况下，为挽回损失，指使相关人 员，采取事后向某保险公司江都支公司投保，并采用向主机里注 水等手段伪造保险事故现场，随后向其所投保的保险公司报案并 提出125.26万元的索赔申请。 2011年12月7日，该船舶公司向保险公司撤回理赔申请。 u案件结果： 2013年4月17日，检察院对本案作出了不起诉决定书，认 为江苏某船舶公司、李某、陈某均已构成保险诈骗罪，因其犯罪 未遂且情节轻微，故作出不起诉的决定。 u案件特点：小险种，取证难度大，保险金额高。 第9页 英文标题:32pt 字体 :Arial 中文标题:32pt 字体：黑体 首选颜色: R0 G93 B164 英文内容文字:9-28pt 字体 :Arial 中文内容文字:10-28pt 字体:黑体 首选颜色: :R80 G80 B80 案例五 故意焚毁自有车辆，骗取高额保金 u案情回顾： 2010年1月26日，沈某以48万元购二手车S350奔驰轿车一台。 同年1月28日，沈某在某保险公司投保，办理了包含车辆损失险 142.5万元在内的保险业务。2月22日，沈某驾驶该车行驶至新宾 县红升水库岭上道路时，使车燃烧并烧毁报废，并于4月29日向保 险公司索赔97.19万元保险金。 u案件结果： 沈某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑五年，并处罚金人民币十 万元。 u案件特点：同行策划 ，手段专业。 第10页 英文标题:32pt 字体 :Arial 中文标题:32pt 字体：黑体 首选颜色: R0 G93 B164 英文内容文字:9-28pt 字体 :Arial 中文内容文字:10-28pt 字体:黑体 首选颜色: :R80 G80 B80 案例六 篡改检查报告，夸大损伤程度，骗取高额赔付 u案情回顾： 2012年11月15日至2013年1月16日期间，王某以其本人或者妻 子薛某为投保人，先后向6家保险公司投保人身意外伤害险，购买 了9份保单，保额共计人民币570万元。 2013年2月17日，120接到报警，王某因一氧化碳中毒昏迷被 送至医院抢救，次日，王某向6家保险公司报案。王某分别从2家 保险公司获赔意外伤害医疗费和住院津贴费共计11000元。 2013年8月5日，王某到宁波市医疗中心医院检查，为了使检 测结果达到司法鉴定的伤残要求和理赔标准，王某采用Photoshop 软件修改检测报告。宁波市某司法鉴定中心依据错误的检测报告 出具了“损伤程度已构成五级伤残”的司法鉴定意见，后王某以 此向6家保险公司申请意外残疾理赔，以期获得人民币74万元。 u案件结果： 被告人王某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑六年，并处罚金人 民币五万元。 u案例特点：多家投保，保额金额高。 第11页 英文标题:32pt 字体 :Arial 中文标题:32pt 字体：黑体 首选颜色: R0 G93 B164 英文内容文字:9-28pt 字体 :Arial 中文内容文字:10-28pt 字体:黑体 首选颜色: :R80 G80 B80 案例七 高空坠楼致死，伪造交通事故骗保 u案情回顾： 2013年3月14日,乔某向宿迁市某保险公司报案称：张某驾驶 苏N10X68号丰田牌轿车，在泗洪县太阳城十字路口将骑车人徐某 撞伤。宿迁市某保险公司现场查勘时发现徐某已经死亡，根据当 地交通事故死亡赔偿标准计算，保险公司应赔付40余万元。 同日，泗洪县交警大队处理事故时，发现徐某死前做过手 术，经讯问，乔某、张某承认徐某系在拆迁过程中从厂房四楼坠 楼重伤，于3月14日凌晨1时经医院救治无效死亡。在徐某抢救期 间，其家属与乔某达成赔偿45万元的协议。为减少损失，乔某伙 同张某、钱某编造了上述交通事故，企图骗取保险赔款。 u案件结果： 乔某犯重大劳动安全事故罪、保险诈骗罪，判处有期徒刑一 年，并处罚金一万元；张某犯重大劳动安全事故罪、保险诈骗罪 ，判处有期徒刑七个月，并处罚金三千元；钱某犯保险诈骗罪， 判处拘役三个月，缓刑六个月，并处罚金二千元。 u案件特点：手段恶劣，数罪并罚。 第12页 英文标题:32pt 字体 :Arial 中文标题:32pt 字体：黑体 首选颜色: R0 G93 B164 英文内容文字:9-28pt 字体 :Arial 中文内容文字:10-28pt 字体:黑体 首选颜色: :R80 G80 B80 案例八 医护人员利用职务之便，虚构住院事实进行保险欺诈 u案情回顾： 2006年12月至2011年8月，上海市崇明区某医院陈某以自己的 名义，在5家公司投保多种住院医药费补助险和每日住院津贴险， 随后在其本人并未实际接受治疗的情形下，通过取得虚假的门诊 病历、出院小结及住院医药费收据等方式，虚构其本人先后七次 入住上述医院接受治疗的事实，随后向5家保险公司申请理赔。 2008年12月至2012年9月，陈某冒用他人名义，在3家公司投 保前述相同险种，采用前述相同方式，虚构他人先后14次住院接 受治疗的事实，随后以被冒用人的名义向3家保险公司申请理赔。 u案件结果： 陈某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年二个月，并处罚金人民币 一万元；犯保险诈骗罪，判处有期徒刑一年，并