电视腹腔镜技术培训学员申请表姓名： 黄成坚选送单位：广东省梅州市丰顺县人民医院单位传真：学员手机： 15986458735邮编： 514300电子邮箱： 350068880qq.com2014年 月 日广东省佛山市第一人民医院腹腔镜手术技术培训中心邮编：528000 电话：（0757）83162456（妇科班）电子邮箱:pxzxfsyyy.com (0757 ) 83163808 (外科班)姓名黄成坚性别男年龄27岁民族汉文化程度大学本科籍贯广东梅州行政职务无进修科目妇科专业技术职称职业医师工作单位广东省梅州市丰顺县人民医院何时参加工作2012-06现在住址及联系电话：广东省梅州市丰顺县汤坑镇人民医院宿舍电话：15986458735主要学历起 止 年 月学 校 名 称2007年09月至2012年06月广东医学院起 止 年 月工作单位名称、 科室技术职称主要经历2012年07月至今广东省梅州市丰顺县人民医院妇产科医师所在医院开展腹腔镜的情况所在医院腹腔镜设备情况：（摄像系统、气腹机、电刀或内凝器、超声刀、冲洗吸引装置等）要填写设备器械名称、型号及生产厂家。选送单位意见（盖章） 年 月 日接收单位意见（盖章） 年 月 日结 业 鉴 定自我鉴定学习小结签名： 年 月 日结 业 鉴 定科室鉴定签名： 年 月 日培训中心鉴定签名： 年 月 日填表说明：1. 如实填写。2. 加盖单位公章。3. 请填写能与填表人直接联系的电话，单位传真必填。4. 请将表格以挂号信或快递方式寄至：妇科班请寄：广东省佛山市禅城区岭南大道北81号第一人民医院四楼腔镜技术培训中心外科班请寄：广东省佛山市禅城区岭南大道北81号第一人民医院四楼医务科收件人：负责人邮编：528000电话：妇科班：0757-83162456 外科班：0757-831638085. 同时将表格以电子文档方式发送至邮箱：pxzxfsyyy.com