面神经麻痹 1 面神经的解剖 v面神经为第对脑神经，由感觉、运动和副 交感神经纤维组成，分别管理舌的味觉，面 部表情肌运动及支配舌下腺、下颌下腺和泪 腺的分泌。 2 v1、运动纤维 - 运动核占大部分，支配面部表情肌 v2、感觉神经纤维 （1）一般感觉神经纤维：支配面部、耳后皮肤 （2）鼓索神经：支配味觉 （3）镫骨神经：支配听觉 v3、副交感神经纤维 （1）支配泪腺 （2）支配唾液腺 3 4 面神经管段 v岩大神经 v镫骨肌神经 v鼓索 5 6 颅外段 面神经主干 v茎乳孔-面神经分叉 长约2cm v乳突前缘中点深侧约2cm-腮腺 入腮腺前分支 v耳后神经 v二腹肌支 v茎突舌骨肌支 腮腺内分支 7 8 标本观察 上颌神经 眶下神经 上牙槽神经 后支 舌神经 颏神经 颊神经 耳颞神经 翼腭N节 下颌下N 节 膝N节 和 三叉N节 下颌神经 上颌神经上颌神经 三叉N节三叉N节 眶下神经眶下神经 上牙槽神经 后支 上牙槽神经 后支 下颌神经下颌神经 舌神经舌神经 颏神经颏神经 颊神经颊神经 耳颞神经耳颞神经 膝N节膝N节 翼腭N节翼腭N节 下颌下N 节下颌下N 节 面面 神神 经经 管管 茎茎 乳乳 孔孔 9 面神经功能的定量评价 v级: 功能正常; v级: 静态无明显异常，面部运动时不能维持面肌 对称; v级: 静态无异常，运动时面肌不对称，闭目不完 全; v级: 静态无异常，运动时面肌不对称，闭目不完 全; v级: 静态时有两侧面肌不对称，动态时部分面肌 有微弱运动; v级: 面肌完全瘫痪无任何运动。10 面神经功能评价系统-House- Brackmann系统 分度诊断总体静止运动 I正常 II轻轻度仔细观细观 察方可看出轻轻微 的连带连带 运动动 正常，对对称， 张张力正常 额额运动动中等，眼轻轻度用力可 闭闭合，口轻轻度不对对称 III中度明显显减弱，无损损害性不 对对称，可见见不严严重的连连 带带运动挛缩动挛缩 和半部面部 痉挛痉挛 正常，对对称， 张张力正常 额额运动动减弱，口明显显不对对称 IV中重 度 明显显减弱和损损害性不对对 称 正常，对对称， 有张张力 额额不动动，眼不能完全闭闭合， 用力时时口不对对称 V重度很少有运动动不对对称额额不动动，眼不能完全闭闭合， 口轻轻微运动动 VI完全 麻痹 无运动动 11 v面神经麻痹是以颜面表情肌群运动功能障碍 为主要特征的一种常见病（面瘫） v分为：中枢性面神经麻痹 周围性面神经麻痹 12 面神经损伤的定位 ： v核上瘫对侧睑裂以下 表情肌瘫痪 v核下瘫-同侧全部 表情肌瘫痪 13 v中枢性面神经麻痹 ：指病损位于面神经核以 上至大脑皮层中枢之间 v特点： 1 病变对侧睑裂以下的颜面表情肌瘫痪 2 常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪 3 无味觉和唾液分泌障碍等临床特点 14 v周围性面神经麻痹：指面神经运动纤维发生 病变所造成的面瘫 v特点：表现为眼睑不能闭合、不能皱眉、鼓 腮漏气等，可伴有听觉改变、舌前2/3的味觉 减退以及唾液分泌障碍等临床特点 15 中枢性面瘫与周围性面瘫的鉴别 中枢性面神经麻痹核上性损伤 眼裂以下单侧支配口角歪斜 ，额纹不 消失 16 v周围性面神经麻痹核下性损伤 v眼裂以上双侧支配口眼歪斜，额纹消失 17 18 继发性的周围性面神经麻痹 v引起周围性面瘫的常见疾病有： v 自脑桥下部的面神经运动核到内耳门之间的 各种颅内疾病，如听神经瘤、原发性胆脂瘤、 骨折等； v 颞骨及其附近病变所致的面神经炎症、水 肿、受压或断裂，急、慢性化脓性中耳炎及其 并发症，中耳、乳突、听神经瘤手术时损伤， 颞骨骨折，颞骨内外良、恶性肿瘤，耳带状疱 疹，面神经先天性畸形等； v 颈上深部和腮腺的肿瘤及其手术 19 贝尔麻痹 v又称面神经炎，是茎乳孔内面神经非特异性 炎症，以急性起病的周围性面瘫为主要表现 的神经疾病。 v中医叫“口眼歪斜“。是指临床上不能肯定病 因的、不伴有其他体征或症状的单纯性周围 面神经麻痹 20 发病急速 青壮年多见 多为单侧 冬春或秋冬较多 21 病因和病理 v病因未完全阐明。面神经缺血、水肿，使面神经在 骨性面神经管中受压。激发因素可能系风寒、病毒 感染（如带状疱疹）和自主神经功能不稳等引起局 部神经营养血管痉挛，导致神经的缺血水肿。 v中医认为本病的主要原因为面部络脉（主要是阳明 、少阳等经）气血空虚，易为风寒、风热之邪侵袭 ，以至经气阻滞、气血不和、经脉失养。 v早期病理改变：神经的水肿和脱髓鞘，严重者可有 轴突变性。 22 临床表现 1. 发病急，少有自觉症状，有所谓“昨夜 完好，今晨得病”之说。 2. 口角下垂，健侧向上歪斜，不能紧闭 口唇、不能鼓腮、吹气，饮水时漏水。 3. 脸裂扩大，上下睑不能闭合，结膜外 露，用力紧闭时眼球转向外上方，即贝 尔氏征。 23 临床表现 4. 泪溢 。 5. 前额皱纹消失，不能皱眉。可与中枢 性麻痹相鉴别。 6. 其它症状：味觉、听觉、泪液分泌等 的变化。 24 定位检查法 v味觉检查：味觉纤维 v听觉检查：镫骨肌神经 v泪液检查: 副交感纤维 25 定性检查法 v1肌电图 v2神经电图 v3神经兴奋性实验 26 反射检查 v1.眼轮匝肌反射 v2.眉弓反射 v3.口轮匝肌反射 27 诊断与鉴别诊断： v损害定位 （l）茎乳孔以外： 面瘫。 （2）鼓索与镫骨肌之间： 面瘫+味觉丧失+ 涎腺分泌障碍。 （3）镫骨肌与膝状神经节之间 ：面瘫+味觉 丧失+涎腺分泌障碍+听觉改变。 （4）膝状神经节： 面瘫+味觉丧失+涎腺、 泪腺分泌障碍+听觉改变。 28 v治疗方法： 1.急性期：起病周，治疗主要是控制炎 症、水肿，改善局血液循环，减少神经受压为 原则。具体可选用药物、理疗等治疗，阿司匹 林，激素，神经营养性药物等。 2.恢复期：从周年，此期主要使神经传 导恢复和加强肌肉收缩。采用方法：(1)电刺激 、电按摩、离子导入。(2)针刺疗法。(3)保护 角膜的措施。(4)中药：活血化瘀，调气补血为 主。 3.后遗症期：指年后面瘫仍不能恢复者，可 按损伤性面瘫处理。（药物治疗很少有效）。 29 v【预后】 80%的病例可在23月内恢复。轻症病例多无 神经变性，23周后开始恢复，12个月内痊 愈；神经部分变性者，需36个月恢复，更严 重者，恢复缓慢甚至不能恢复 。 30 面神经功能评分标准 v改良Portmann评分标准： v比较患者两侧面部6种运动，即抬眉、闭眼、鼓腮 、撅嘴、示齿、张大鼻孔。记录患侧减弱程度，每 项满分3分，分别为运动正常3分、运动减弱2分、 运动明显减弱1分、运动消失0分。另外，评估安静 状态的面部情况，正常2分，轻度不对称1分，明显 不对称0分。满分共计20分。 31 32 急性期治疗-1 v治疗原则：控制炎症、水肿，改善局部血液循环， 减轻神经受压。 v内科治疗常用药物有： 强的松10mg， 每日3次口服，15天为一疗程。适用于面神经 炎急性期。 加兰他敏255mg， 每日1次，肌肉注射。15天为一疗程。 维生素B1100mg，每日1次，肌肉注射，15天一疗程，休息几 天后可重复使用。 维生素B121mg， 每日1次，肌肉注射，疗程和维生素B1相同。 菸酸100mg， 每日3次，口服，可连续使用12个月。其他扩 血管药物也可使用。 丹参片，每日4次，每次4片，口服。或低分子右旋醣酐500ml 加丹参注射液24g，每日1次，1015天为一疗程。 33 急性期治疗-2 v应注意物理治疗不宜用强刺激。 v可用温热疗法：红外线、TDP照射面部和乳突部； v磁疗：旋磁或电磁疗法； v高频电疗：超短波或微波。 v超短波疗法：置患侧乳突区与耳前区（或对侧面部），间隙 1-2CM，无热量-微热量，每次10-20分钟。五官超短波电极 放在眼部和茎乳孔，无温量，6-10分钟，10次为一疗程。 v微波疗法：圆形辐射器中心对着患侧乳突及耳区之间，间隙 10CM，无温量-微热量，每次10-20分钟。 v激光：He-Ne激光或半导体激光照射面神经行经、面部穴 位； v直流电药物离子导入。 34 恢复期治疗-1 v物理治疗，如温热疗法、高频电疗、神经肌肉电刺激疗法 、 v离子导入：导入的药物常用1%碘化钾，0.05%新斯的明， 0.25%加兰他敏等。碘离子主要消炎、促进炎症产物的吸收 ，有利于神经纤维的再生；加兰他敏、新斯的明可抗胆碱酯 酶、兴奋横纹肌，提高横纹肌的收缩力及肌张力。导入的方 法一般为半面面具置于患侧面部，负电极置肩胛间。 v激光照射：:原光束照射茎乳孔,太阳穴区,距离20-30CM,功率 10MV,每部位3-5分钟 v对重度面瘫用经络导平治疗（高压低频脉冲电刺激）可取得 较好的效果，方法是选阳白、下关、颊车等面部穴位为主穴 ，合谷、内关、风池等为配穴，每天治疗40min； v针灸：取穴太阳、地仓、阳白、迎香、下关、颊车、合谷、 列缺 35 恢复期治疗-2 v肌力增强训练：坐在镜前进行患侧表情肌训练。无力的肌 肉可用手指帮助练习，肌力达23级时就做主动练习，肌力4 级就可用手指施加阻力。每次每个肌肉收缩2秒，连续5次； v按摩:针刺结束后进行,患者取仰卧位,医者先用揉法揉患者 病侧面部、颊部,使面部肌肉放松,然后以拇指或中指点按上 述穴位，最后沿口角耳后眉弓发际方向施以推法 ； v辅助器具：若眼睛不能闭合，在睡眠、红外线治疗时或遇 强风时应戴眼罩； v面肌挛缩者可做镁离子导入、痉挛肌肉运动点阻滞疗法， 如注射苯酚溶液、肉毒杆菌毒素、射频电凝。 v只要眼睑能闭合，虽尚闭合或还有1MM睑裂未闭，可以认为 临床基本治愈，停用理疗。如果发现面肌痉挛，停用理疗。 36 面瘫的针灸治疗 针刺方法： 阳白透刺鱼腰、攒竹、丝竹空； 地仓透刺颊车或透牵正； 迎香透刺上迎香或四白； 颊车、牵正透刺太阳或迎香； 四白、太阳、牵正直刺； 颧髎、翳风、合谷直刺。 37 随证加减： v风寒证加风池、外关； v风热证加风池、曲池； v抬眉困难加攒竹； v鼻唇沟变浅加迎香； v人中沟歪斜加水沟； v颏唇沟歪斜加承浆。 v体虚者加足三里、三阴交。 38 手术治疗-1 v1、损伤引起的面神经断裂者，应尽早进行神 经吻合术。 v2、面神经炎后遗的面瘫，经4个月治疗和随 访无好转，电诊断呈变性反应时，应采用手 术治疗。 39 功能锻炼 v应早期开始运动治疗及自我按摩，可把方法 教给患者，让患者对着镜子自行锻炼。每日1 次，每次2030分钟。 v面肌训练的原则：肌力2级以下时可用手指帮 助做被动运动，肌力3级以上时做主动运动， 同时进行速度、灵敏度、协调性的训练。 40 41 面部肌肉作用 v额肌：抬眉，前额做吃惊样，皱额，使额部 出现横行皱纹。 v 皱眉肌：皱眉，两眉向中间集中。 v 眼轮匝肌：用力闭眼，将中指压在患侧眉毛 上，轻向下方推，（注意勿使中指压到眼球 ）。 v 鼻根肌：皱鼻根部。 v 鼻肌翼部：患者象吸气样张大鼻孔。 v 鼻肌横部，鼻中隔下降肌：令患者伸长鼻下 部位，向下牵拉鼻孔。 42 面部肌肉作用 v提上唇肌：用舌提上唇，并向前突出。 v 提口角肌：示齿，引口角向上后方。 v 笑肌，颧骨肌：象笑时那样引口角向外上方 。 v颊肌：口内含气使双颊鼓起。 v口轮匝肌：如吹口哨那样将唇噘起。 v颏肌：将下唇噘起，使下颌皮肤起皱褶。 43 训练方法 v额肌：抬眉，做吃惊样的动作，蹙额；中指与眉 平行放在眉毛上，让患者抬眉的同时上举患侧眉毛 ，另一手的手指压在健侧眉毛上，限制健侧肌肉运 动。 v皱眉肌：皱眉，两眉向中间集中，中指放在患侧 眉毛内端向中间推，另一手的手指限制健侧运动。 v眼轮匝肌：用力闭眼，将中指压在眉毛上（眉弓 上），轻轻向下方推，眼睑闭合，注意勿使中指压 到眼球，用另一手抑制健侧闭眼动作。 v鼻根肌、鼻肌（翼部、横部）、鼻中隔下降肌