支气管哮喘的急救 张一杰 近年来哮喘患病率在全球范围内有逐年增加的趋 势。 不断更新的GINA 达到并维持哮喘的症状控制-2006 哮喘总体控制 达到当前控制+降低未来风险 - 2009 哮喘急性发作未来风险 相关因素之一 研究表明急性发作肺功能下降更快 支气管哮喘控制的中国专家共识中华内科杂志2013年5月 内容提要 什么是哮喘？ 1 哮喘急性发作的分级 2 哮喘急性发作的救治流程 3 哮喘急性发作期的药物治疗 4 什么是哮喘？ 1 定义、发病机制 临床症状 辅助检查 哮喘定义 常见的慢性呼吸道疾病 慢性气道炎症性疾病 与气道高反应性的发生和发展有关 遗传 和环境两方面因素共同作用 反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状， 常在夜间和(或)清晨发作、加剧，大多数患者 可经药 物治疗得到控制。 哮喘的发病机制 遗传； 性别与种族； 肥胖 过敏性诱因：尘螨、 食物、霉菌、花粉、 动物毛皮屑等 非过敏性诱因：病毒 感染、冷空气、烟 雾、空气污染、吸“二 手”烟、阿司匹林、普 奈洛尔等药物、精神 因素、运动、气候改 变、妊娠、月经 支气管粘膜充血、 肿胀 炎症细胞浸润 分泌物增多，形成 粘液栓 气道平滑肌痉挛 哮喘急性发作的临床症状 咳嗽：通常发生在晚上或早晨，干咳或白色泡沫样痰 唯一症状（咳嗽变异型哮喘） 喘息：呼气高调哮鸣音 气促：感到空气不够用，呼吸困难 胸闷： 强迫坐位或端坐呼吸，夜间及凌晨发作 不能参加体育活动 哮喘急性发作的体征 呼吸费力、大汗、发绀 胸廓过度充气，叩诊过 清音 呼气相延长，双肺散在、弥漫分布的呼气相 哮鸣音 “静止肺”、奇脉、心率增快重症 辅助检查 血液一般检查 痰液检查 血气分析 肺功能检查 胸部线检查 辅助检查 血液一般检查 痰液检查 血气分析 肺功能检查 胸部线检查 一般正常,发作时血嗜酸性粒细胞常 升高，外源性哮喘血清IgE增高。合并 感染时白细胞总数和中性粒细胞增 高。 可见较多嗜酸性粒细胞和粘液栓。 在陈旧痰中可查到嗜酸性粒细胞退化 形成的夏科-雷登结晶。 辅助检查 哮喘发作时可有不同程度低氧血症、呼吸 性碱中毒。 PaCO2 提示气道堵塞、病情危重。 血液一般检查 痰液检查 血气分析 肺功能检查 胸部线检查 阻塞性通气功能障碍 支气管舒张试验阳性：FEV1改善大于12% ，且绝对值增加200ml 支气管激发试验阳性 辅助检查 哮喘发作时两肺透亮度增加， 缓解期无异常。 血液一般检查 痰液检查 血气分析 肺功能检查 胸部线检查 内容提要 什么是哮喘？ 1 哮喘急性发作的分级 2 哮喘急性发作的救治流程 3 哮喘急性发作期的药物治疗 4 临床分期 1、急性发作期 2、慢性持续期 3、临床缓解期 急性发作期严重度分级 临床特点轻度中度重度危重 气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动及 三凹征 哮鸣音 脉率 奇脉 使用2激动剂后 PEF预计值 PaO2（吸空气） PaCO2 SaO2（吸空气） PH 步行、上楼时 可平卧 连续成句 可有焦虑，尚安静 常无 轻度增加 常无 散在，呼吸末期 30次min 常有 响亮、弥漫 120次min 常有， 70%预计值 没有呼吸窘迫 再次病情评估 再次病情评估再次病情评估 入住重症监护 病房 联合吸入2受体激动剂 和抗胆 碱能药物 静脉使用糖皮质激素 考虑静脉使用2受体激动剂 考虑静脉使用茶碱类药 物 氧疗 必要时进 行气管插管和机械通 气 急救流程 哮喘发作 去除诱因，脱离过敏原 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 清除气道异物，保持气 道通畅：大管径管吸痰 气管切开或插管 心肺复苏 NO 评估要点 心率、呼吸频率、血氧饱和度和血压呼气流量峰值（PEF）病史与查体讲话方式精神状态 稳定后 轻度危重重度中度 吸入-受体激动剂 吸入糖皮质激素 吸氧（选用） 吸入2-受体激动剂 口服糖皮质激素 抗胆碱药（选用） 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 吸入2-受体激动剂（+抗胆碱能药） 静脉用糖皮质激素 静脉用氨茶碱、肾上腺素 建立大静脉通道、充分补充血容量并保持气道湿化 监护心电、血压、脉搏和呼吸，记每小时出入量 血气分析、血电解质检测 处理并发症;如气胸 呼吸支持（无创或有创） 继续治疗或监护病房 有效 机械通气 指征 意识改变； 呼吸肌疲劳； PaCO245mmHg（1 mmHg=0.133kPa） 等。 方法 先采用经鼻（面）罩无创机械通气，若 无效应及早行气管插管机械通气； 适当水平的呼气末正压（PEEP）； 允许性高碳酸血症通气策 2008支气管哮喘防治指南 呼吸病学分会哮喘学组 转院指征 轻、中度急性发作在上述治疗24 h后，效果不佳或病情加重者； 虽属中度发作，但来势急，尤其具有哮喘相关死亡高危因素者； 初次病情评估时病情属重度和危重度急性发作者。 对于后两种情况，患者须经 急救处理，待病情稍稳定即可作转院处 理。转院途中应保证氧供，建立静脉通道，做好气管插管等急救准备。 中国支气管哮喘防治指南(基层版) 中华结核和呼吸杂志2013年5月 内容提要 什么是哮喘？ 1 哮喘急性发作的分级 2 哮喘急性发作的救治流程 3 哮喘急性发作期的药物治疗 4 急性发作期药物治疗 糖皮质质激素 静脉用药 23 d 琥珀酸氢化可的松 400-1000mg/d，分次给药 甲基泼尼松龙 80-160mg/d，分次给药 地塞米松 5-10mg/次，不推荐 口服 35 d 泼尼松 30-40mg/d 甲泼尼龙 24-32mg/d 急性发作期药物治疗 速效2-受体激动剂动剂 药物：异丙肾上腺素、沙丁胺醇（喘乐宁、喘康速、万托林）、 特布他林（博利康尼）、非诺特罗 用法：雾化吸入（压力定量气雾剂 的储雾 器/射流雾化装置给药 ）、 静脉给药 推荐在初始治疗时连续雾 化给药 ，随后根据需要间断给药 （Q4 h） 尚无证据支持常规静脉使用 联合使用抗胆碱能制剂（如异丙托溴铵）能够取得更好的支气管舒张 作用。 急性发作期药物治疗 抗胆碱能药药物短效 药物：异丙托溴铵（爱全乐 气雾剂 /雾化液0.5mg/2ml） 用法：雾化吸入 压力定量气雾剂 的储雾 器/射流雾化装置给药 推荐沙丁胺醇2.5 mg(或特布他林5 mg)联合异丙托溴铵0.5 mg， Q68 h 急性发作期药物治疗 茶碱 药物：氨茶碱、缓释 茶碱、多索茶碱； 用法：口服，静脉注射； 未用过氨茶碱给予负荷量(46mg/kg)，缓慢静脉注射(20min)， 维持量(0.60.8mg/kg/h,静脉滴注。 治疗窗窄，有效浓度6-15ug/ml； 支气管舒张作用弱于SABA，不良反应较 大应谨 慎使用； 对规则 服用茶碱缓释 制剂的患者，静脉使用茶碱应尽可能监测 茶 碱 血药浓 度