一例临床麻醉不良事 件所想到的 杨宇 急症夜班做的一个硬膜外血肿，晚上七点入室 ，入室检查麻醉机正常，目视钠石灰罐颜色正 常。一般状况良好，嗜睡状态，常规麻醉诱导 插管，潮气量500ml，频率12次/分。 九点多左右常规抽血气分析 PH7.36，PaCO2 56mmHg 。 目前患者存在什么问题，需要处理吗？ 于是将潮气量从500调至600，术中过程顺利，生 命指正平稳，血压一直110/65左右，心率稍微快 点，95次左右，spo2 98%。忘了接上PETCO2。 十点左右血压121/62，心率98，spo296%左右。 再次抽血气分析 PH7.11 ，PaCO2 98mmHg. 目前什么情况，怎么处理吗？ 纠酸？补液？升压？ 首先怎么做？ 立刻更换钠石灰，发现里面都已经变色，虽然外表颜色正 常，将潮气量调至650，频率由12调至18。 当时还在怀疑是不是仪器不准确了，大约过了三十分钟， 心率突然98,73，57,34。血压下降：70/30；54/24； spo290%。 什么原因？应该怎么处理？ 立刻推了一支1mg阿托品，麻黄碱10mg，慢慢心 率上来了。开始怀疑二氧化碳排出综合征，下调 呼吸次数14次/分，潮气量500，再测血压的时候 已经恢复正常。又过了十分钟测血气已经都恢复 正常。 二氧化碳麻醉和二氧化碳排出综合征 本例我认为比较符合二氧化碳排出综合征的表现，但是有文献统计 在全麻中的二氧化碳排出综合征出现血压下降的情况比较多，少见 有心率紊乱的，像本例的心率这么下降的更少见。 二氧化碳麻醉的产生 当吸入二氧化碳升至90-120毫米汞柱时，肺通 气量不能做相应的增加，致使肺泡气、动脉血 二氧化碳分压陡升，二氧化碳堆积，抑制中枢 神经系统的的活动，包括呼吸中枢，从而出现 二氧化碳麻醉。 原因 1 管理不善，由于全麻时供氧较充裕，缺氧和二氧化碳 蓄积可单独发生，即在不缺氧的情况下出现严重的二氧 化碳蓄积。 全麻时采用自主呼吸，忽视进行适当的辅助 ，是麻醉期间高碳酸血症的最常见原因。 2 钠石灰失效。 3 二氧化碳吸收系统单向气流活瓣功能失灵。 4 呼吸回路机械死腔加大。 临床表现 1 清醒时二氧化碳蓄积表现为过度换气，高血压 ，心动过速，脉压增大，皮肤潮红。 2 麻醉状态下上述症状可被掩盖。如出现非常严 重的二氧化碳蓄积，可出现血压下降，心率紊乱 ，心搏骤停，脑水肿抽搐，术后苏醒延迟或者昏 迷长达数日， 后果 1 当二氧化碳升至90-120时，可造成 二氧化碳麻醉。 2 严重二氧化碳蓄积，导致病人术后 苏醒延迟，有的可达8小时之久。如发 生脑水肿抽搐，术后昏迷可达数日。 处理 1 健全监护，常规接呼末，做好术中管理，控 制二氧化碳在35-45之间，预防低、高碳酸血症 的发生。 2 及时更换钠石灰，检查麻醉机活瓣功能，密 闭系统，减小死腔量（尤其是小孩儿） 3 对病人要查看胸片，年老和有肺疾患者要查 看肺功能。 若已出现高碳酸血症，则应增加通气量，保持过 度通气状态，使二氧化碳排出。需注意的是不能 操之过急，预防出现二氧化碳排出综合征。 二氧化碳排出综合征 表现为血压下降，心动过缓，心律失常甚至心跳停止。 (原因，1 应激反应消失。2 血管扩张，胸内压增高， 回心血量减少。3 冠状血管，脑血管收缩，心脑供血不 足），在麻醉状态中血压下降更为常见。 蓄积非常严重以致出现脑水肿者，应马上脱水，激素、 纠酸处理。 二氧化碳排出综合征 是指患者在二氧化碳分压较高且持续的状态下，血液中的二氧化碳快速排出 时出现血压降低、心率缓慢、心律失常，甚至心脏骤停等症状。常见于高碳酸血 症型呼吸衰竭进行进行机械通气治疗的患者。 高二氧化碳血症通过急速排出二氧化碳可导致低二氧化碳血症表现，并较一 般的低二氧化碳血症所致者更严重，表现为血压骤降、脉搏减弱、呼吸抑制或呼 吸恢复延迟、意识障碍等征象，即为二氧化碳排出综合征。严重者可出现心律失 常，甚或心脏停搏。这是由于二氧化碳蓄积和PaCO2升高已持续一段时间，呼吸 或循环中枢对二氧化碳的兴奋阈值已逐渐提高。一旦二氧化碳迅速排除，呼吸或 循环中枢失去较高兴奋阈值PaCO2的刺激，即可出现周围血管张力减弱，血管扩 张，心输出量锐减，脑血管和冠状血管收缩。对于高二氧化碳血症的患者，应逐 渐改善通气，降低PaCO2，使呼吸和循环中枢有一段适应过程，切不可以骤然采 取过度通气 教训和经验 1 麻醉前对面麻醉设备的检查一定要到位，一定要好好的麻醉前打开钠石灰罐好 好的检查，不能只靠目视。 2 遇到呼吸性酸中毒时候一定要缓慢的让二氧化碳排出。不可太快。 防止二氧化碳排除综合征发生。 3 接好呼末二氧化碳监测 4 急救药真的要准备好。 生理基础 二氧化碳刺激呼吸是通过两个途径实现的。 一是通过刺激中枢化学感受器兴奋呼吸中枢。 二是刺激外周化学感受器，冲动经窦神经和迷 走神经传入延髓呼吸有关核团，反射性的使呼 吸加深加快，增加肺通气。 H离子的影响 高碳酸血症同时还要关注H离子的影响。 它对呼吸的调节也是通过外周化学感受器和中 枢化学感受器实现的。 中枢化学感受器对H离子的敏感性较外周的高 约为25倍，但是，通过血脑屏障的速度慢，又 限制了对中枢化学感受器的作用。 其中中枢化学感受器的作用是主要的。 但当动脉血二氧化碳分压大增时，中枢化学感受 器受到抑制，对二氧化碳的反应降低时，外周化 学感受器在引起快速呼吸反应中可起重要作用。