药学部 王旭峰 2016 02 保肝药物分类 及其临床合理应用 保肝药物的概念 保肝药是指具有肝脏保护功 能、促进肝细胞再生、增强肝脏 解毒功能、提高机体免疫力等功 效的药物。 2 保肝药物的分类 u解毒类药物 u肝细胞再促生类药物 u促能量代谢类药物 u利胆类药物 u促进蛋白质合成类药物 u中药制剂（抗炎类，降酶类） 3 解 毒 类 药 物 u还原性谷胱甘肽 u硫普罗宁 u葡醛内酯 u青霉胺 4 1，还原性谷胱甘肽 u还原型谷胱甘肽（GSH）是由谷氨 酸、半胱氨酸和甘氨酸结合而成的三 肽，含有巯基（SH）。t1/2约24小时 ，在肝、肾、肌肉分布最多。 u它是甘油醛磷酸脱氢酶的辅基，又 是乙二醛酶及丙糖脱氢酶的辅酶，参 与体内三羧酸循环及糖代谢。 5 还原性谷胱甘肽 适应症: 化疗患者：包括用顺氯铵铂、环磷酰胺、阿霉 素、红比霉素、博来霉素化疗，尤其是大剂量 化疗时； 放射治疗患者； 各种低氧血症：如急性贫血，成人呼吸窘迫综 合症，败血症等； 肝脏疾病：包括病毒性、药物毒性、酒精毒性 及其他化学物质毒性引起的肝脏损害。 亦可用于有机磷、胺基或硝基化合物中毒的辅 助治疗。 6 还原性谷胱甘肽 不得与VB12、VK3、甲萘醌、泛酸钙、 乳清酸、抗组胺药、磺胺药及四环素 混合使用,与泮托拉唑钠接触产生乳白 色沉淀。 溶解后室温下可保存2小时,0-5保存 8小时。 7 2、硫普罗宁 新型含游离巯基的甘氨酸衍生物 降低ATP酶活性，增高肝细胞线粒体 内的ATP含量，保护肝线粒体，改善 肝功能 通过巯基与自由基的可逆结合，清 除自由基 8 硫普罗宁 适应症： 1）改善各类急慢性肝炎的肝功能； 2）用于脂肪肝、酒精肝、药物性肝损伤及 重金属的解毒； 3）用于降低放化疗的不良反应，并可预防 放化疗所致的外周白细胞减少； 4）用于老年性早期白内障和玻璃体浑浊 9 硫普罗宁 禁忌：1）对本品成份过敏的患者。 2）重症肝炎并伴有高度黄疸、顽固性腹 水、消化道出血等并发症的肝病患者。 3）肾功能不全合并糖尿病者。 4）孕妇及哺乳妇女、儿童。 5）急性重症铅、汞中毒患者。 6）既往使用本药时发生过粒细胞缺乏 症、再生障碍性贫血、血小板减少或其他严 重不良反应者。 10 3，葡醛内酯 在酶的催化下内酯环被打开，转变为葡 萄糖醛酸而发挥作用。 葡萄糖醛酸是体内重要的解毒物质之 一，能与肝内和肠内含酚基羟基羧基和 氨基的代谢产物毒物和药物结合，形成 无毒的葡萄糖醛酸结合物随尿和胆汁排 出体外，起到解毒的作用。 11 4，青霉胺 青霉胺能络合铜铁汞铅砷等重金 属，形成稳定的可溶性的复合物由尿 排出体外，避免大量的重金属在肝脏 沉积，保护肝细胞 12 促肝细胞再生类药物 u促肝细胞生长素 u多烯磷脂酰胆碱注射液 13 此类保肝药物能加速修 复肝细胞，使受损的肝功能 和酶活力恢复正常，从而促 进肝细胞再生 14 1，促肝细胞生长素 刺激新生肝细胞的DNA合成； 促进损伤的肝细胞线粒体粗面内质网恢复 ； 促进肝细胞再生，加速肝细胞的修复，恢 复肝功能，改善肝脏枯萎细胞的吞噬功能 ，防止来自肠道的进一步损害； 抑制肿瘤坏死因子（TNF）活性和 Na+k+-ATP酶活性抑制因子活性，同时 具有降转氨酶、血清胆红素和缩短凝血酶 原时间、抗肝脏纤维化等作用。 15 促肝细胞生长素 适应症：用于各种重型病毒性肝炎（急 性、亚急性、慢性重症肝炎的早期或中期 ）的辅助治疗。 促肝细胞生长素研究进展：用于晚期血吸 虫病重度腹水 16 2，多烯磷脂酰胆碱注射液 提供高剂量的多烯磷脂酰胆碱，在 化学结构上与重要的内源性的磷脂 一致。 以完整的分子与肝细胞膜及细胞器 膜相结合，修复细胞膜。 缓解肝脏的能量失调，从而促进肝 细胞的再生。 17 多烯磷脂酰胆碱注射液 生理功能 通过直接影响膜结构使受损的肝功能和酶 活力恢复正常； 调节肝脏的能量平衡； 促进肝组织再生； 将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形 式； 稳定胆汁。 18 多烯磷脂酰胆碱注射液 适应症：各种类型的肝病，如脂肪肝、肝 硬化、肝中毒、急慢性肝炎、肝昏迷，肝 坏死，胆汁堵塞，预防胆结石复发，中毒 ，妊娠中毒，包括呕吐，银屑病，神经性 皮炎，放射综合征，肝胆手术。 禁忌：由于注射液中含有苯甲醇，新生儿 和早产儿禁用。 19 多烯磷脂酰胆碱注射液 注射液严禁与电解质溶液（生理 盐水，林格氏液）合用，只有葡萄 糖注射液可用来稀释本药，缓慢静 脉注射。 20 促进能量代谢类药物 维生素类 辅酶类 降血氨类 21 1,维生素类 水溶性 维生素C 复合维生素B（VB1 ，VB2，VB6， 烟酰胺，泛酸钙） 脂溶性 维生素E 22 维生素类： 维生素C具有还原性，能减轻肝细胞 的脂肪变性，促进肝细胞再生和肝糖原合 成，而复合维生素B则参与糖、脂肪和蛋 白质在机体的代谢; 23 2，辅酶类 辅酶A 激发三羧酸循环，促进糖脂 肪和蛋白质代谢 辅酶Q10 使肝脏组织超氧化歧化酶 的活性升高，增强肝脏组织对自由基 的清除能力从而起到保护肝脏的作 用。 24 25 谷氨酰胺是氨的解毒产物，同时 也是氨的储存及运输形式；门冬氨酸 参与肝细胞内核酸的合成，以利于修 复被损坏的肝细胞。门冬氨酸对肝细 胞内三羧酸循环代谢过程的间接促进 作用，促进了肝细胞内的能量生成， 使得被损伤的肝细胞的各项功能得以 恢复。 26 门冬氨酸鸟氨酸 产生俩种氨基酸-鸟氨酸和门冬氨酸， 作用于俩个主要的氨解毒途径-尿素合成和 谷氨酰胺合成 门冬氨酸钾镁 参与三羧酸循环和鸟氨酸循环；补充电 解质 谷氨酸钾 与血中过多的氨结合，形成无害的谷氨 酰胺；补钾 27 门冬氨酸鸟氨酸 适应症：因急、慢性肝病(如各型肝炎 ，肝硬化，脂肪肝，肝炎后综合症)引 发的血氨升高及肝性脑病。 禁忌症：对氨基酸类药物过敏及严重的 肾功能衰竭（血清肌酐3mg/dL）患者 禁用。 28 利 胆 类 药 物 熊去氧胆酸 腺苷蛋氨酸 茴三硫 托尼耐酸 29 1，熊去氧胆酸 亲水性 有细胞保护作用 无细胞毒性 30 熊去氧胆酸 刺激肝细胞及胆管上皮细胞分泌胆汁，并抑 制其重吸收，减轻肝脏胆汁淤积 清除自由基抑制炎性反应，改善中毒肝受损 症状 注：不应与考来烯胺（消胆胺）、考来替泊 （降胆宁）以及含有氢氧化铝和/或蒙脱石（ 氧化铝）等抗酸药同时服用。 31 下列情况下禁用熊去氧胆酸胶囊： 急性胆囊炎和胆管炎； 胆道阻塞（胆总管和胆囊管）： 如果胆囊不能在X射线下被看到、胆结石 钙化、胆囊不能正常收缩以及经常性的 胆绞痛等不能使用熊去氧胆酸胶囊。 32 33 腺苷蛋氨酸 腺苷蛋氨酸可使巯基化合物合成增 加，但不增加血循环中蛋氨酸的浓度 ， 34 腺苷蛋氨酸抗胆汁淤积的活性归结于： 1）转甲基作用调节细胞膜流动性抗 胆汁淤积。 2）转巯基作用促进解毒抗胆汁淤 积。 35 腺苷蛋氨酸 不良反应：昼夜节律紊乱（安眠药），有 血氨增高病人应注意血氨水平,抑郁症患者 使用本品出现自杀意识/观念或行为者极为 罕见。 配伍禁忌：注射剂不可与碱性液体（如碳 酸氢钠液）或含钙离子液体（如林格氏液 ）混合，不可与高渗溶液（如10%GS、 50%GS）配伍。 36 3，茴三硫 能促进胆汁的排出，使胆酸、胆色素、胆固 醇等固体量的分泌量显著增加，特别是增加 胆色素的分泌； 参与体内重要的生化反应，有效地促进微循 环，增加血流量改善功能，促进受损肝细胞 的恢复 具有保护肝细胞膜，促进肝细胞代谢解毒消 除自由基及胆汁排泄等功能 37 4.托尼耐酸 复方利胆药，促进胆汁分泌，抗炎及护肝 抑制酒精中毒引起的肝细胞坏死，与烟 酸的酯化可缓解伴有炎症的胆道痉挛所致 的疼痛 -萘乙酸 肝内脂肪经血转移到肝外脂肪库内，对 酒精中毒所致的肝细胞破坏有明显的抑制 作用 38 促进蛋白质合成类药物 u人血白蛋白 增加血容量和维持血浆胶体渗透 压；运输及解毒；营养供给 u支链氨基酸 u复合氨基酸胶囊 u甲硫氨酸维B1 39 甲硫氨酸维B1 甲硫氨酸是构成人体的必需氨基酸之一， 参与蛋白质合成 甲硫氨酸在体内与腺苷三磷酸（ATP）结 合生成S-腺苷甲硫氨酸 可以促进肝细胞膜磷脂甲基化，减少肝内 胆汁淤积，转硫基作用加强 通过提供甲基，促进胆碱合成、肝脂肪代 谢，具有保肝及解毒作用 40 甲硫氨酸维B1 维生素B1在体内与焦磷酸结合成辅羧酶 ，参与糖代谢中丙酮酸和-酮戊二酸的 氧化脱羧反应，是糖类代谢所必需。 有利于肝细胞恢复正常生理功能，促进 黄疸消退和肝功能恢复 41 甲硫氨酸维B1 适应症： 改善肝脏功能，对多数的肝脏疾病， 如急、慢性肝炎、肝硬化，尤其是对脂 肪肝有较明显的疗效，能改善肝内胆汁 淤积；可用于乙醇、巴比妥类、磺胺类 药物中毒时的辅助治疗。 42 甲硫氨酸维B1 u配伍禁忌：不可与碱性液体（如碳酸 氢钠液）或含钙离子液体（如林格氏液 ）混合。 u禁忌：1.肝昏迷患者禁用 2.对维生素B1过敏的患者禁用。 43 中 药 制 剂 抗炎类 苦参、甘草酸类、水飞蓟素、 降酶类 联苯双酯、双环醇 44 中药 抗炎药 1.苦参 抑制肝星状细胞的增值而起到抗肝纤维 化 保护肝、免疫调节、抑制癌细胞、抗病 毒 苦参碱 氧化苦参碱 45 中药 抗炎药 苦参 苦参素主要成分即氧化苦参碱，用于 慢性乙型病毒性肝炎，以及肿瘤放疗、化 疗引起的白细胞低或其他原因引起的白细 胞低下症 46 中药 抗炎药 2.甘草酸类 主要是通过抑制肝脏的炎症反应 通过抑制磷脂酶A2，抑制花生四烯酸 水解，从而抑制PGs的合成和释放 复方甘草酸苷 甘草酸二胺 异甘草酸镁 47 中药 抗炎药 甘草酸类禁忌： 1）醛固酮症患者，肌病患者，低血钾症患 者（可加重低血钾症和高血压症）。 2）有血氨升高倾向的末期肝硬化患者（该 制剂中所含有的蛋氨酸的代谢物可以抑制 尿素合成，而使对氨的处理能力低下）。 48 中药 抗炎药 3.水飞蓟宾 1）抗氧化：清除氧自由基，增强生理性抗 氧化物质活性，减轻有毒物质引起的过氧化 物及肝细胞损害； 2）抗炎症反应：抑制由酶介导产生的炎症 介质（LTB4、PGE2等） 3）对肝细胞膜的保护作用:抗脂质过氧化反 应 49 中药 抗炎药 水飞蓟宾 4）促进肝细胞的修复和再生：与雌二醇受体结 合并激活, 增强肝细胞核内RNA 聚合酶的活 性, 促进酶及结构蛋白等的合成, 并间接促进 细胞DNA 的合成。 5）双重抗肝纤维化作用:抗氧化和直接抑制各 种细胞因子对HSC的激活实现抗纤维化作用。既 可逆转肝纤维化，又可延缓肝硬化的进程 水飞蓟宾还能抑制肝星状细胞的活性和癌 坏死因子（TNF）等的表达，而具有抗炎抗纤维 化的作用 50 中药 抗炎药 适应症： (1)各种类型的急性或慢性肝炎； (2)肝硬化早期治疗； (3)酒精性肝损伤； (4)脂肪肝。 51 中药 降酶类保肝药 1.联苯双酯 合成五味子丙素的一种中间体 降酶迅速，应用方便，罕有不良反应 用于迁延性肝炎的主要症状如：肝区痛、乏 力、腹胀等改善及长期ALT异常者 其治疗病毒性肝炎的疗效与病人的病情有关， 急性肝炎的疗效最佳，其次是轻度慢性肝炎，对中 度慢性肝炎和肝硬化患者无效，甚至加重肝损伤。 52 中药 降酶类保肝药 2.双环醇 u降低血清氨基转移酶的作用，且能不同 程度地减轻肝脏组织病理形态学损伤。 u改善血清白蛋白/球蛋白比值及肝脏脯 氨酸含量，从而减轻肝纤维化的作用 53 保肝药物的选择 54 一、病毒性肝炎 1、急性病毒性肝炎多为自限性肝炎。 若能在早期得到及时休息，合理营养 及一般支持疗法，大多数病例能在3-6个 月内临床治愈。 保肝药物一般给予维生素，可再选用 一种保肝药物。 55 一、病毒性肝炎 2、慢性病毒性肝炎病程迁延，病毒难于 清除，肝脏损伤与自体免疫反应相关，抗 病毒治疗为主，保肝治疗为铺。 选用抗炎保肝药物，适当