舒芬、瑞芬在舒芬、瑞芬在舒芬、瑞芬在舒芬、瑞芬在ICUICUICUICU中镇痛镇静的应用中镇痛镇静的应用中镇痛镇静的应用中镇痛镇静的应用 2012/12/112012/12/112012/12/112012/12/11 06年对全国31家三甲教学医院ICU成功救 治并转入普通病房的314名清醒患者进行的 调查显示：在ICU中无疼痛感受的患者只有 5%（16人）。ICU病人住院期间不良经历 发生率超过80%。 50%以上患者因疼痛无法入睡。 50%以上患者出现焦虑。 70%以上患者发生躁动。 机体应激时的内分泌变化 心血管反应 血管张力升高 心动过速 血管收缩 心脏做功增加 心肌氧耗量增加 儿茶酚胺相关反应 血容量增加 血液粘稠度增加 高血糖 乳酸堆积 血浆中脂肪酸过多 钠排出减少 钾丢失增加 应激源 疼痛 恐惧 手术刺激 睡眠障碍 陌生的环境 丧失自理能力 强烈应激反应导致的不良后果 应激反应 焦虑 自行拔管 伤口裂开 血压升高 心律失常 心肌缺血 神经内分泌紊乱 2012美国镇痛镇静指南 2012年2月，美国ICU年会（休斯顿） SCCM介绍了今年将正式出版的镇痛镇静指南，提出对 P.A.D的处理 -Pain（非常强调镇痛） -Agitation（焦虑的处理） -Delirium（谵妄的处理） 国内外的ICU镇痛与镇静管理指南均明确指出 ：给予ICU患者充分的镇痛治疗应是所有镇痛 镇静方案中的第一步，即基于镇痛的镇静。 安友仲，镇静与镇痛ICU中重症病人的基本治疗。2008北京协和急诊医学国际高峰论坛，2008:77-82 总结：ICU镇痛镇静的目的和意义 减轻生理应激反应，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损 害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损 伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件； 消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至谵妄，防 止病人的无意识行为干扰治疗，以保证治疗的顺利； 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在 ICU治疗期间病痛的回忆； 控制抽搐 舒芬太尼、瑞芬太尼在ICU中镇痛的目的和意义 基于镇痛的镇静： 减少镇静药使用剂量及其副作用，使 血流动力学更平稳，防止过度镇静，抑制病人应 激反应、消除人机对抗 芬太尼的发明者 -保罗杨森博士 保罗杨森（Paul Janssen）博 士（1926-2003）是世界知名 的化学家和药学家，比利时杨 森制药公司的创始人。在其一 生中创制了80多种新药，其中 许多药物在现代镇痛和麻醉学 史上占有重要地位，如大家熟 知的氟哌啶、依托咪酯、阿片 类药物芬太尼家族等药物，均 处于杨森博士之手。此外，他 在精神病学、寄生虫学、胃肠 病学、心脏病学、病毒学和免 疫学领域以及植物和动物用药 研究方面也贡献非凡，被誉为 20世纪最多产的药物发明家。 芬太尼发展历程 1960年首次人工合成 1961-1965年于西欧大部分国家上市 1968年作为Innovar（英诺佛）复方成分之 一获FDA批准 1972年前后芬太尼单方制剂获FDA批准 1977年心脏手术麻醉进入芬太尼时代 芬太尼家族在中国 1971年，宜昌制药厂开始独家生产芬太尼 1999年，李杰董事长设立麻药推广小组， 开始专职推广芬太尼 2003年，瑞芬太尼独家上市 2005年，舒芬太尼独家上市 2012年，芬太尼系列产品销售额达15亿元 舒芬太尼在ICU的使用参考剂量 机械通气患者 舒芬太尼5ug静推（稀释至1ug/ml） 继而持续输注舒芬太尼0.2-0.5ug/(kg*h)，维持 Ramsay评分23分，可达到良好的镇痛镇静效 果同时不影响患者的呼吸功能(潮气量、分钟通 气量、呼吸频率)及循环功能(血压、心率)。 -Jrg Martin, Axel Parsch，Martin Franck，et,al. Practice of sedation and analgesia in German intensive caue units:results of a national survey. Crit Care,2005,9(2):R117-R123 其它用法用量参考 一、 儿童配方： 舒芬0.04ug/kg/h（0.03-0.05） 咪达2ug/min 不给负荷剂量，不用丙泊酚 苏醒： Ramsay评分：持续输注中维持4-5分，拔管后 要求2-3分。拔管后有时会临时追加咪达。 二、 处方：丙泊酚10ug/小时 舒芬50ug配成50ml，5ug负荷剂量，然后 按5-10ug持续输注。 苏醒： 咪达+舒芬：半天以内醒（咪达的个体差异大 ） 丙泊酚+舒芬：持续使用两天，停药后1-2小 时清醒。 三、 配方： 老人5ug舒芬负荷剂量，然后1-2ug/小时静推 大多数：40mg咪达+50ug舒芬，1-3.6ml/h 苏醒： 持续给药时间一般为8小时到2天不等， 咪达+舒芬：65min24min 特殊人群首选用药 镇痛强度与芬太尼相当。 代谢过程与患者的年龄、体重、肝、肾功能、拟胆碱酯酶活性无 关，是特殊人群的用药首选： 2-12岁的儿童 肝、肾功能不全患者 拟胆碱酯酶缺陷患者 65岁老年人 肥胖患者 配 制 冻干粉剂：1mg、 2mg，临床使用时，可用以下注射液 稀释成20-250g/ml浓度的溶液： 灭菌注射用水 5%葡萄糖注射液 0.9%NaCl注射液 5%葡萄糖+ 0.9%NaCl注射液 0.45%NaCl注射液 盐水或 5%葡萄糖稀释(时间24小时) 乳酸林格氏液稀释(时间4小时） l建议不用异丙酚稀释，它可加速 瑞芬太尼酯团水解。 不影响肝肾功能 安全应用于各种患者（老年、小儿、肥胖） 便于迅速达成镇痛目标 可控性强 患者个体差异小 长期应用无需监测蓄积 特点（1）实现早期拔管 特点（2）缩短机械通气时间 特点（3）促进神经功能恢复 特点（4）减少重症监护时间 特点（5）降低不良反应发生率 特点（6）提供更合适的镇痛与镇静 水平 瑞芬太尼在ICU中的应用 初始剂量6ug/kg/h 5min后进行评估 疼痛、焦虑、激惹、唤醒 以1.5ug/kg/h的剂量加减，进行调整 （剂量范围1-40ug/kg/h） Yes GlaxoSmithKline . Remifentanil HCl (Ultiva) SPC,June 2005. 其他用量参考： 0.5-1ug/kg/min 谢谢大家 ！