目录目录 病例病例 简介简介 疾病疾病 概述概述 相关相关 护理护理 健康健康 教育教育 病例导入 【基本资料】 病区：东20病区 床号：11床 姓名：叶合楼 年龄：75岁 性别：男 入院时间：2017-03-10 【主诉】 胸闷、气喘一天， T 36.8，HR 44次/分，R 20 次/分，BP 140/80mmHg，神志清楚，精神萎。 病例简介 【相关既往史】高血压病史11年，收缩压最高血压达 200mmHg，长期服用依伦平，血压控制一般 “糖尿病”病史，使用诺和龙、阿卡波糖、二甲双胍缓 释片，血糖控制不佳； 脑梗死病史：遗留大小便失禁、不能行走、躁动 病例简介 【辅助检查】 1.心电图检查：度房室传导阻滞 胸部CT ：两肺多发渗出性改变。 2.心脏超声检查： 1.左房饱满、左室舒张功能减退 2.EF:57% 3.14 23:00 3.14 19：10 病情 动态 3.16 9:40 胸闷、气喘好转，体温正常，检验指标C-反应蛋白 79.00mg/L；白介素-6 15.4pg/ml，脑利钠肽前体 22216.00pg/ml，降钙素原测定 0.373ng/ml；血 沉 48mm/H，继续舒普深3gQ8h抗感染处理。 感胸闷心悸不适，程度较重，心电图提示III度房室传导阻滞，交界性逸搏心律 ，心室率32次/分，行临时起搏器术，21:30转入CCU 。 发热，腋温37.1，白细胞10.05*109/L ，中性粒细胞百分比88.4%，予 抗感染，完善胸部CT处理。 3.18 16:00 3.17 22：49 病情 动态 3.19 17:25 患者再次自行拔除临时起搏电极，心电图提示三度房室传导阻滞，再次到导 管室性起搏器植入术。 患者自行拔除临时起搏器，心电监护提示III房室传导阻滞，40-45bpm，予再 次植入临时起搏器。 胸部CT：两肺多发渗出性改变。 3.23 21:30 3.20 18：10 病情 动态 截止目前，体温正常，感染得以控制，心衰纠正 护送患者至心内导管室行永久起搏器植入术，21:30返回病房，植入永久性 心脏起搏器DDD。 解除左上肢及肩部制动。 病例简介 【诊断】 冠状动脉粥样硬化性心脏病 三度房室传导阻滞 心功能III级 高血压病3级（很高危 ） 永久起搏器植入术后 2型糖尿病 房室传导阻滞是指窦房结发出冲动：在从心房传 到心室的过程中，由于生理性或病理性的原因，在 房室连接区受到部分或完全，暂时或永久性的阻滞 。 定义 分型 第一度 传导阻滞的传导时间延长，全部冲动仍 能传导 第二度 型：传导时间进行性延长，直至一次 冲动不能传导;型：间歇出现的传导 阻滞; 第三度 又称完全型房室传导阻滞，此时全部冲 动不能被传导 一度房室传导阻滞心电图特征 PR间期超过0.20s； 每个P波后均有QRS波群 二度传导阻滞：莫氏1型心电图特征 表现为PR间期逐渐延长直至QRS波脱落（P波不能下 传），包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间 期的两倍，常见房室传导比例为3：2或5：4. 二度传导阻滞：莫氏2型心电图特征 表现为PR间期固定，每隔一个或数个心动周期出现一个或数 个心室漏搏，下传心动周期的PR可正常或延长。心室漏搏次 数越多，心室率越慢，预后越差。 三度传导阻滞心电图特征 PP间隔相等，RR间隔相等，但P波与QRS波群互不相关 ；心房率快于心室率； QRS波群形态正常或宽大畸形，通常心率慢（40次/分） 病因 1.以各种原因的心肌炎症最常见：如风湿性、病毒性心肌 炎。 2.药物：如洋地黄和其他抗心律失常药物，多数停药后， 房室传导阻滞消失。 3.迷走神经兴奋：常表现为短暂性房室传导阻滞。 病因 4.各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及心肌病。 5.高血钾、尿毒症等。 6.外伤;心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织可引起 房室传导阻滞。 治疗要点 一度或二度一型 房室传导阻滞心 室率不太慢者无 需特殊处理。 二度二型和三度房室 传导阻滞可使心室率 显著减慢，伴有晕厥 、意识丧失、阿斯综 合征发作时，需要植 入起搏器治疗。 治疗原则 1.一般治疗，卧床休息，吸氧，低盐低脂糖尿病饮食 2.药物治疗： 避免使用抑制房室传导阻滞的药物（如美托洛尔） 加快心率：异丙肾上腺素、阿托品 利尿：呋塞米、托拉塞米等 营养心肌曲美他嗪 3.手术治疗：起搏器安装术。 手术治疗 临时起搏器：采用股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉穿刺方法 ，在X线透视下，将起搏导管置入右心室。 护理要点： 1术肢制动，平卧位 2持续心电监测起搏和感知功能。 3体外脉冲器妥善固定，定期检查接头连接处 4每日检查临时起搏器的电池状态，及时更换电池 。 永久起搏器： 患者平卧位，消毒胸前区皮肤，局麻下通过穿刺左锁骨下 静脉送入心室、心房电极导线至右室流出道低位间隔部和 右心耳，于左胸筋膜下做一皮囊，将脉冲发生器与电极导 线连接后置入囊袋内，逐层缝合。 护理要点：严格卧床，沙袋压迫8h，术侧肢体制动72h， 避免从左侧进食，观察心电起搏、切口出血情况 【主要的护理诊断】 1.潜在并发症 猝死、起搏器术后常见并发症（起搏器 脱位、囊袋出血） 2.气体交换受损 与呼吸困难，心功能不全有关 3.有感染的危险 与各种导管及反复侵入性操作有关 4.有皮肤完整性受损的危险 与制动、长期卧床、营养不 良、感觉障碍、大小便失禁有关 5.生活自理缺陷 与脑梗死病史有关 6.有受伤的危险 与躁动、跌倒、测量体温有关 护理措施 1. 潜在并发症:与猝死、起搏器术后常见并发症（起搏器脱位、 囊袋出血） （2017.3.14) 1）术肢制动；使用约束带 2）密切观察心电图节律变化 3）妥善固定，每班次检查接头连接处，若发现脉搏低于起搏器的 设置频率，要及时通知医生。 护理评价：发生两次意外拔除临时起搏器 （2017.3.19） 2.气体交换受损 与呼吸困难，心功能不全有关（2017.3.10) 1）予坐位休息、氧气吸入 2）按医嘱予以强心、利尿、改善心功能处理 3）控制输液速度，控制液体入量，准确记录出入量 护理评价:心衰纠正，平卧位无胸闷气喘发作。（2017.3.15） 3.有感染的危险 与各种导管及反复侵入性操作有关（ 2017.3.16） （1）加强巡视，密切观察敷料有无渗血。 （2）协助医生定期换药，观察切口处有无渗血、红肿，密 切监 测病人生命体征，发现体温升高和血压异常及时通知医生。 （3) 医护人员无菌操作； （4）遵医嘱合理使用抗生素，头孢哌酮舒巴坦Q8h； 护理评价：患者感染得到控制（2017.3.23） 4.有皮肤完整性受损的危险 与制动、长期卧床、感觉障 碍、营养不良、大小便失禁有关（2017.3.14) （1）予垫气垫床，检查充气情况； （2）及时清除患者大小便，保持皮肤床单位清洁干燥； （3）进适量优质蛋白、高维生素、富含热量的食物，糖尿 病饮食 （4）予抬臀，局部涂抹炉甘石洗液，减少皮肤受压； 护理评价:肛周皮肤湿疹，皮肤无破损。（2017.3.23） 5.生活自理缺陷 与脑梗死有关（2017.3.10） 1）患者无自主生活能力，绝对卧床， 2）完善各项基础护理，口腔护理、会阴擦洗Bid；协助洗脸、进食 等； 4）临起拔除后，指导双下肢适当的床上活动，防止肌肉萎缩和深 静脉血栓； 护理评价：在医护人员及家属的护理下患者状态尚可（2017.3.23 ） （5）有受伤的危险 与躁动、跌倒、测量体温有关（2017.3.10 ） 1）避免测口温，防止体温计碎裂，给予测量腋温 2）脑梗死病史，不能自行行走，知觉减退，转至普通病房后24H 陪护，防跌倒警示牌 3）不能配合肢体制动，予约束带约束 护理评价：未出现意外伤害（2017.3.23） 健康教育 疾病知识指导 1 饮食指导 2 休息与活动指导 3 起搏器健康指导 4 健康教育 疾病知识指导：向家属讲解疾病的常见诱因及防治知识。 说明遵医嘱服药的重要性，嘱有异常及时就诊。 饮食指导：嘱病人多进食富含纤维素的食物，保持大便通 畅，防止便秘，糖尿病饮食，监测血糖、血压水平。 健康教育 起搏器健康指导 1）指导家属测脉搏，脉搏数应不少于起搏器频率，若发生心悸、 胸闷、头晕或起搏器部位皮肤持续性跳痛应及时就诊。 2）在就医其他疾病时应告诉医生有安装起搏器，禁做MRI、超短 波之类的理疗，因可能使起搏器停止工作。 3）装起搏器的一侧上肢1个月内避免幅度较大或用力的动作，防 止电极和导线脱落。