学 习 目 标 l胃的解剖位置 l 胃癌产生的原因 l l 病理生理和分型病理生理和分型 l 治疗原则及手术方式 l 胃癌的护理 胃的解剖位置 胃的结构 胃大部分位于左季肋区，其上端与食管 下端相连的部分叫贲门；下端与十二指肠相 连接的部分叫幽门。胃分为胃底、胃体和胃 窦部。 好发部位（依次为）： 胃窦 （50） 胃底 、贲门、 胃体 胃癌概述 胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。占 胃恶性肿瘤的95。胃癌在我国发病率很高 ，死亡率占恶性肿瘤的第一位，男性高于女 性，男:女约2-3:1。发病年龄高峰为5060 岁。我国以山东、浙江、上海、福建等沿海 地区为高发区。 病 因 地域环境及饮食因素： 日本、俄罗斯、南非等国家发病30 10万以上。而北 美、西欧、印度较低 中国：西北与东部沿海高于南方地区，福建：福清 、长乐、莆田 长期食用熏烤、腌制食品（亚硝酸盐、真菌毒素、 多环芳烃） 食物中缺乏新鲜蔬菜、水果 吸烟高于不吸烟50 幽门螺杆菌：引发胃癌的 重要因素 促使硝酸盐 亚硝酸盐及亚硝胺慢性炎症 ， 速粘膜上皮的过度增值畸形变 毒性产物直接促癌变 遗传和基因：有家族史的较对照组高4倍 癌前状态：癌前疾病：胃息肉、慢性萎缩性胃 炎、胃大部切除术后的残胃;癌前病变：肠 化生及异型增生 病 理 一）大体类型：一）大体类型： 1.1.早期胃癌：病变仅限于粘膜和粘膜下层早期胃癌：病变仅限于粘膜和粘膜下层 (1) (1) 隆起型隆起型 (2) (2) 浅表型浅表型 (3) (3) 凹陷型凹陷型 2.2.进展期胃癌：又称中晚期胃癌，病变侵进展期胃癌：又称中晚期胃癌，病变侵 犯粘膜下层犯粘膜下层 (1)(1)结节型结节型 (2) (2) 溃疡局限型溃疡局限型 (3)(3)弥漫浸润弥漫浸润 型型 早 期 癌 小胃癌：直径小于10毫米、 微小癌：直径小于5毫米、 一点癌：胃镜活检时诊断为癌，切除标本未见 癌。 进展期胃癌进展期胃癌 包括： 中期胃癌 癌组织超出粘膜下层，侵入胃壁肌层 晚期胃癌 癌变达到浆膜下或超出浆膜向外浸润临近 脏器或有转移 病 理 组织学分型 普通型：乳头状腺癌、管状腺癌 、低分化 腺 癌 、粘液腺癌 、印戒细胞癌 特殊型：腺鳞癌 、鳞状细胞癌 、类癌、 未 分化癌 临床病理分期： T:代表原发肿瘤浸润胃壁深度 N：代表局部淋巴结的转移数 M：代表肿瘤远处转移 溃疡浸润型 溃疡浸润型 结节型 溃疡局限型 转 移 途 径 1.1.直接蔓延直接蔓延 2.2.淋巴转移淋巴转移 ( (最主要的转移方式最主要的转移方式) ) 3.3.血行转移：最长见转移至肝血行转移：最长见转移至肝 4.4.腹腔种植腹腔种植 临 床 表 现 早期 :无明显的症状少数人有恶心、呕吐或类似消化性溃的症状 疼痛与体重减轻是进展期胃癌的最常见的临床表现，同时 有 上腹部不适、进食后饱胀、食欲下降、乏力、消瘦 不同部位也有特殊表现 : 贲门胃底癌可有胸骨后疼痛、进行性吞咽困难、 幽门部癌可有幽门梗阻的表现 肿瘤破坏血管可以表现胃消化道出血 1 0的病人有扩散的症状和体征：锁骨上淋巴结肿大、腹 水、黄疸、腹部肿 块、恶液质 辅 助 检 查 实验室检查 实验室检查 线钡餐检查线钡餐检查 纤维胃镜检查纤维胃镜检查 脱落细胞学检查脱落细胞学检查 超检查超检查 CTCT检查检查 免疫学免疫学 治 疗 方 法 手术治疗手术治疗 放射治疗放射治疗 化疗化疗 免疫治疗免疫治疗 中医中药治疗中医中药治疗 胃癌手术方式 1.根治性/姑息性近端胃大部切除术 2.根治性/姑息性远端胃大部切除术 3.根治性全胃切除术 4.胃空肠吻合术 5.胃/空肠造瘘术 6.大部分胃/全胃切除联合脏器切除 7.剖腹探查术 1.根治性/姑息性近端胃大部切除术 2.根治性/姑息性远端胃大部切除术 Billroth 式胃切除术（Polya法） 根治性全胃切除术 术 前 护 理 1.健康史和相关因素 2.身体状况 心理护理 理解、同情病人的感受，与病人一起分析 焦虑产生的原因。 耐心倾听病人的诉说。 向病人说明手术的必要性，消除紧张，创 造安静、无刺激的环境。 确定适合的应对机制，如深呼吸、听音乐 等放松疗法。 鼓励和肯定病人的合作与进步。 排 便 练 习 指导患者练习床上大、小便 术后护理 生命体征的观察 T P R Bp SpO2 CVP 体 位 1.全麻未清醒的病人给予平卧位，头偏向一 侧 2.麻醉清醒后给予半卧位 引 流 护 理 1.胃肠减压 、鼻肠管 2.引流管 3.尿管 妥善固定，保持有效引流，准确记录 引流 液的颜色、性质、量 切口护理 观察切口敷料有无渗血、渗液，渗出较多及 时给予换药 观察切口有无红、肿、热、痛等感染症状 术后营养支持的护理 ）肠外营养支持 ）早期肠内营养支持 ）饮食护理：肠蠕动恢复后拔除胃管，拔 胃管后当日可少量饮水或米汤；第二日进半量流质 饮食，每次5080ml；第三日进全量流质，每次 100150ml；若进食后无不适，第四日可进半流质 饮食；第1014日可进软食。少食产气食物，忌生 、冷、硬和刺激性食物。少食多餐，以后逐渐恢复 正常饮食。 术后活动 鼓励患者床上活动 如无禁忌，鼓励患者早期下床活动 指导患者进行有效咳嗽 潜在并发症的潜在并发症的护理 术后早期并发症 1.出血：腹腔出血、吻合口出血、切口出血 2.吻合口瘘（早期瘘） 3.切口裂开 4.坠积性肺炎、泌尿系感染 5.胸腹腔积液、感染 6.胃排空功能障碍 7.炎症性肠病 8.肠梗阻 9.深静脉血栓、血栓脱落 术后晚期并发症 1.吻合口狭窄 2.倾倒综合征 3.贫血、营养不良 4.反流性食管炎、反流性胃炎 术后出血 术后注意密切观察生命体征， 观察胃液的 量及颜色（24小时300毫升）。 注意保持胃管的通畅及负压吸引器的有效功 能。注意保持引流管的通畅。 遵医嘱准确给予止血药物。 感染 1）完善术前准备（胃肠道和呼吸道） 2）体位 3) 口腔护理 4）保持腹腔引流通畅 5）术后早期活动 胃肠吻合口破裂或瘘 原因原因：吻合口张力过大、低蛋白血症、组织愈：吻合口张力过大、低蛋白血症、组织愈 合不良如缝合不够紧密，组织水肿等。均可合不良如缝合不够紧密，组织水肿等。均可 发生破裂或瘘发生破裂或瘘. . 治疗治疗 ： 早期：出现腹膜炎者应立即行手术处早期：出现腹膜炎者应立即行手术处 理。后期：已形成脓肿或外瘘，则行局部引理。后期：已形成脓肿或外瘘，则行局部引 流外，还应行胃肠减压流外，还应行胃肠减压 和积极支持治疗和积极支持治疗 胃 排 空 障 碍 残胃蠕动无力或称胃排空障碍：术后710日 病人进半流质或不易消化的食物后发生上腹 饱胀，钝痛和呕吐。呕吐物含食物和胆汁 术 后 梗 阻 输入襻梗阻：急性：频繁呕吐，量少，不 含胆汁，呕吐后症状不缓解。慢性：喷射状 大量呕吐，呕吐后症状缓解，呕吐物仅为胆 汁输出襻梗阻:上腹饱胀，呕吐食物和胆 汁吻合口梗阻：进食后上腹饱胀和呕吐， 呕吐为食物。 倾倾 倒倒 综综 合合 征征 早期：表现为进食后30分钟，出现剑突下不适、心悸、乏力 、出汗、头晕、恶心、呕吐甚至虚脱， 常伴有肠鸣及腹泻 。原因：餐后大量高渗性食物快速进入肠道所致肠道内分 泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质及肠道内渗透压升高 引起。处理：少食多餐，多进食高蛋白，高脂肪类食物， 控制甜食，限制液体食物，餐后平卧 1020min 晚期：餐后24小时，出现头晕、心慌、出冷汗、脉搏细弱 甚至虚脱。原因：含糖食物迅速进入小肠，刺激胰岛素大 量释放，发生反应性低血糖 。处理：稍进食，尤其糖类。