急性失血性休克急诊液体复苏 汕头大学医学院第一附属医院 刘骏达 2012.12 急性失血性休克-创伤最常见 意外灾害导致也无处不在！12.4 急性失血性休克急救：分秒必争！ 消化道大出血、产科出血 背 景 我国每年发生创伤患者约350万 Shock 2006;28:322-331 创伤所致死亡中1/3是由急 性失血性休克引起 急性失血性休克是临床常见的急危重 症，是一种危及生命的紧急状态，也 是休克最常见类型。 急性失血性休克早期死亡率随时间延长急剧升高 急诊208例失血性休克的患者（BP90mmHg），就诊2h内死亡率为31%，就诊2-24h内死亡率为31%，24h后死 亡率为56%，存活率仅为46%。研究提示，创伤失血导致的低血压患者死亡率极高。 0 20 40 60 10 30 50 2h06h4h10h8h20h12h24h22h24h后 31% 56% 死 亡 率 % 45% The Journal of trauma 1998,45(3):545-9. u急性失血性休克临床病情变化迅速，死亡率较高 u急性失血性休克病理生理表现复杂 如果不及时控制出血和补充有效循环血量，最终导致多器官功能障碍综 合征（MODS）等临床综合征 急诊科面临更多挑战: 背 景 低血容量、炎性反应 是急性失血性休克导致死亡的主要因素 导致休克早期第一死亡高峰： 休克0-2h内早期死亡率可31%2 严重低血容量、微循环障碍 导致休克后早期第二死亡高峰： 休克2-24h内早期死亡率增加到45%2 全身炎性反应综合征（SIRS） 急性失血性 休克 多器官功能 障碍综合征 死亡 The Journal of trauma 1998,45(3):545-9. 临床抗休克认识的变化临床抗休克认识的变化 但在相当长的一段时期里，提升血压被作 为休克治疗的主要目标，为此常常大量使 用升压药物。 临床抗休克认识的变化临床抗休克认识的变化 20世纪60年代，休克的微循环学说被提出， 按照这个学说，休克更关键的损害是发生在微 循环，因此复苏不再以提升血压为惟一目标， 而是更注重微循环的改善（以654-2为代表） 。 80年代又明确地提出了休克的实质是细胞缺 氧的概念，复苏应以纠正细胞缺氧为目标。 临床抗休克认识的变化临床抗休克认识的变化 80年代末，人们更进一步认识到，整体血 流动力学监测不能准确地反映局部组织器 官的氧代谢情况，强调以纠正局部器官缺 氧为复苏治疗的终极目标。 90年代以后，随着与脓毒症和MODS斗争的 深入，人们把认识和治疗休克的目光投射 到如何预防和消除休克所诱发的炎性介质 释放中。 急性失血性休克的院外急救原则 u1.针对病因止血 u2.有效的液体复苏 u3.快速转运 急性失血性休克急诊的抢救流程 快速评估 紧急处理 液体复苏 快速转运至条件较好的EICU或 医疗机构 高级脏器功能支持 病情再评估 应应急医疗医疗 服务务体系 (EMSS) 院外急救 重症加强监护室 急诊室抢救室 急诊科是急性失血性休克的第一战场 呼救网络 失血量的评估 失血的分级（以70kg为例）：HR! ATLS Student Manual Chicago: American College of Surgeons;2004. u出血未控制的失血性休克患者，早 期可采用限制性复苏，收缩压维持在 80-90 mmHg； u出血控制后进行积极容量复苏 u颅脑损伤的失血性休克患者、老年患者及高血压 患者应避免限制性复苏 现场即刻液体复苏的策略 二 液体复苏时机与方法二 液体复苏时机与方法 即刻复苏(正压液体复苏：必要加压） 是以最快的速度，争取在短时间内恢复有 效循环血量，维持重要脏器的灌注，防止 休克的进一步发展，是休克液体复苏传统 的方法及临床措施。 即刻液体复苏时机与方法即刻液体复苏时机与方法 快速扩容是否及时对休克病人的预后有重要影响 在30min内纠正低血压，使血压达到80mmhg以上者，其 死亡率仅为12，液体复苏“黄金30min” 30min后才给予纠正者，死亡率可达50。 过度的液体复苏的危害过度的液体复苏的危害 1.在彻底止血前，超常补液会造成血压升 高，加重出血； 2 .血液过度稀释，不利于止血或使已形成 的凝血块脱落，易引发再出血； 3.造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的 弥散； 4 .血液过度稀释，血红蛋白降低，不利于 氧的携带和运送等。 即刻液体复苏目标即刻液体复苏目标 平均动脉压MAP 5060mmHg作为指导补液量和 速度的标准，可能比较适宜于大多数较年轻的出 血性休克病人， 但不适宜于合并颅脑损伤的多发伤患者、高血压 患者和老年患者。 (MAP舒张压1/3脉压差 70105mmHg ) 监护 仪可直接读数 出血未控制的早期液体复苏：早期液体复苏：控制 性（限制性） 对出血未控制的出血性休克患者，应早期 采取控制性复苏，收缩压维持在8090 mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并 尽快止血。 减少抢救的输液用量，快速（35 min内）恢复失 血性休克患者血液动力学，提高患者生存率。 现场液体复苏液体选择策略 急性失血性休克早期采用限制性复苏 小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液 ） 复苏液体的选择 等渗 晶体溶液 高渗溶液 高渗高胶溶 胶体溶液 生理盐水 林格氏液 贺斯万汶 明胶 右旋糖酐 晶体晶体 全血 红细胞 血浆 血及血制品血及血制品 胶体胶体 天然胶体天然胶体 人工胶体人工胶体 白蛋白 液体复苏的种类液体复苏的种类 正常血容量 红细胞 水 白蛋白 间隙 内皮细胞 低血容量 严重低血容量时使用晶体 红细胞 水 白蛋白 内皮细胞 晶体液 晶体液 优点 晶体液低廉晶体液低廉 扩容有效（静脉输注后扩容有效（静脉输注后 即达峰）即达峰） 能更好保护肾功能能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和万一过量能很快在组织和 血管之间重分布血管之间重分布 等渗晶体的优缺点等渗晶体的优缺点 缺点 只有一过性血流动力学稳定 组织水肿 增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良 降低组织氧合 扩容时，须输注4到5倍的液体 才能满足血管内容量的扩充 大量输入降低血浆胶体渗透压 （COP） 7580%输注的液体迅速进入血 管外的细胞间隙 正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ） 晶体液大量输注导致组织水肿晶体液大量输注导致组织水肿 肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染 的水肿液（） From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN 30 高渗氯化钠高渗氯化钠 7.5%高渗氯化钠（HS） 1.能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙和肿 胀细胞内的液体吸入血管床，起到自体扩容 的作用。 2.更能储存血管内血容量及有更好的血液动 力学。 3.250ml相当于2000ml等渗液的复苏效果， 输入失血量的1020即能收到明显的升 压效果。 高渗氯化钠高渗氯化钠 增强正常T淋巴细胞的免疫功能， 小容量高渗盐液的早期复苏对脑创伤合并 失血性休克有良好的治疗作用。 目前提倡小剂量疗法：每次输入2ml/kg， 间隔1520min可重复1次，总量小于 12ml/kg。 高渗氯化钠高渗氯化钠的缺点 1.维持时间短，一般维持2h左右 2.HS浓度过高，用量过大时，可引起高氯 性酸中毒及低钾血症。 3.高渗盐液治疗有活动性出血患者，反而 会使病情恶化。 高渗氯化钠的使用原则高渗氯化钠的使用原则 一般应在休克早期，特别是在院前现场急 救时具有明显的优势， 由于其维持时间有限（2h左右），应及时 补充其他常规复苏液体。 各种液体的特性各种液体的特性 晶体液明 胶白蛋白羟乙基淀粉 60 Da30,000 Da68,000 Da250,000 Da 10 20 min1 2 hr2 4 hr6 18 hr 分子量 扩容扩容效应效应 晶胶之争焦点晶胶之争焦点 晶体优点 扩容有效（静脉输注 后即达峰,但持续时间 短） 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组 织和血管之间重分布 价格低廉 晶体缺点 大量才能满足扩容效 果 导致组织、器官水肿 胶体优点 扩容效果好（静脉后5min达 峰） 血管内容量维持时间较长（ 数小时） 白蛋白有利于改变sepsis的抗 氧化状态 胶体缺点 降低肾小球滤过率 干扰凝血功能 万一过量,可造成长时间静水 压性肺水肿 高渗高胶溶液 小容量复苏：高渗高胶溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5）同时兼容 了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点 u 使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合。 u 小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于院前抢救 。 u 对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础上，尽快 转运到最近的医疗中心予以救治 小容量复苏 高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和组织间液移至血管 内，与胶体混合使用可增强扩容作用和延长扩容时间。 小容量复苏 双重作用机制： u 7.2%NaCl高渗溶液提高晶体渗 透压，通过内源性液体转移，促进 组织间液及细胞液进入血管内 u 6%HES200/0.5通过维持胶体渗 透压，可延长液体在血管内的维持 时间。 输注液体 小容量复苏快速、强效恢复有效循环血量 小容量复苏快速、强效恢复有效循环血量，仅需小剂量（250ml）即可达满意扩容效果 羊脾切除失血模型，分别输注林格氏液或高渗胶体溶液30min Anesth Analg,2001.93: 823-831 0306090120 0 3 2.5 2 1.5 1 0.5 * P7.30 新增指标新增指标-3-3 液体复苏终点标准液体复苏终点标准 液体复苏失败的原因分液体复苏失败的原因分 析析 病情评估应持续在整个治疗过程中 诊断是否正确 液体复苏是否及时 液体的种类、数量、速度等是否适当 原发病是否有效控制 其它因素的干扰 严密监测下进行及时调整 组织灌注不足 要补液! 肺水肿 要利尿! 液体复苏失败的原因分析液体复苏失败的原因分析 尽管大量的争论是在休克的研究领域，但休克治 疗的一些重要观点经受住了时间的考验： 1.早期确保呼吸道通畅 2.延迟控制活动性出血增加病死率 3.低灌注救治不充分增加发病率和病死率 4.不合理的复苏能导致原可避免的早期死亡 5.过量的液体复苏也可能产生问题，也可以 说，不受控制的复苏是有害的。 57 如何评判液体复苏是否如何评判液体复苏是否 成功成功 血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程 度的基本依据 液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注， 它不能替代原发病的治疗 组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定 液体复苏成功与否的标准，但必须彻底治疗 原发病，才能保证救治的成功 小 结 急性失血性休克 可控性出血不可控性出血 SBP目标值为 90 mm hg 小容量复苏：羟乙基淀粉 200/0.5氯化钠250ml 充分容量复苏：晶 体+等渗胶体羟乙基 淀粉130/0.4氯化钠 SBP目标值为 70-90 mm hg 小容量复苏：羟乙基淀粉 200/0.5氯化钠（静滴直到 SBP70 mmHg） 序贯 控制出血 后序贯 Thanks！