CKD-MBDCKD-MBD的规范治疗的规范治疗 - - 解读解读K/DOQIK/DOQI指南指南 CKD-MBDCKD-MBD概念概念 以往用语： “肾性骨病”和“肾性骨 营养不良”，未能很好地包含钙、磷代 谢紊乱的内容。 2005年在国际肾脏病一体化治疗协调委 员会（K/DIGO）召开的矿物质代谢及 其骨病的会议上提出统一用语为“慢性 肾脏病的矿物质和骨代谢异常”（ Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKD-MBD）。 CKD-MBDCKD-MBD表现表现 是全身性疾病，常具有下列一个或一个 以上： 1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生 素D代谢异常； 2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长 或骨强度的异常； 3.血管或其他软组织钙化。 CKD-MBDCKD-MBD特点特点 普遍性 全身性 致残性 间接致死性-高磷与高死亡率相关 知晓率低！知晓率低！ 我国目前对我国目前对CKD-MBDCKD-MBD的治疗现状：的治疗现状： l很少早期监测与治疗 大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸形）才开始 使用活性VitD制剂 l治疗方法、药物剂量、疗程不统一 l缺乏严密的监测（尤其是PTH等） l若PTH过度抑制，ABD随之发生 l血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生 lPTX未得到普及 Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28 CKDCKD病程与活性维生素病程与活性维生素D D的的关系关系 高转换骨病 糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝 肾性骨病肾性骨病动态变化动态变化 磷、甲状旁腺功能亢进 低转换骨病 低 转 运 骨 病 高 转 运 骨 病 SHPT PTHPTH 加重Ca.P代谢异常 皮肤搔痒 贫血 神经系统异常 心、血管病变 骨吸收增加，陷窝形成 纤维组织增生 新骨形成也增加 骨痛，骨骼畸形 全身多脏器损害 转移性钙化 继发性甲状旁腺功能亢进症 Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT) 继发性甲状旁腺功能亢进性骨病继发性甲状旁腺功能亢进性骨病 PTH对骨的作用高转运 l使破骨细胞数目增加，活性增强，促进 骨的吸收，通过激活骨膜内原始细胞， 加速细胞分解 l使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤 维组织形成 l并非所有的慢性肾衰竭病人(包括透析 前或开始透析治疗后)都出现继发甲旁 亢，当GFR65易出现转移 性钙化 限制磷的摄入（奶，豆，内脏，肉，可乐） 磷的摄入：600-1000mg/d7d5600mg/W 使用磷结合剂 磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%） （确保合适的剂量及餐中服用） 血液透析清除磷作用有限 800mg/4h3/W2400mg/W 纠正低血钙 l提高血钙水平使VDR表达上调，增加 活性维生素D对PTH的抑制作用 l提高血钙 PTH分泌 活性维生素D是治疗SHPT的重要药物 l有利于高转运性、高PTH型骨病的治疗 l有利于全身其它脏器损害的好转 活性维生素活性维生素D D应用不当，会导致应用不当，会导致 lPTH过度抑制，ABD发生率（Adynamic bone disease) l血钙、磷过高，CaXP过高，转移性钙化 CKD 3、4、5期的患者，血浆PTH超过目标范围 （3期70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml ） 治疗前纠正钙、磷水平异常， 使Ca P1000pg/ml,37ug，每周23次，口服 PTH 1000pg/ml, 46ug，每周2次（812ug/w ） 大剂量间歇疗法的疗效评价大剂量间歇疗法的疗效评价 第1月 第2月 第3月 目的：对比常规剂量（0.25ug/天）与两种冲击剂量（2ug每周2次，4ug每周2 次）对继发性甲旁亢的疗效 杜学海等，肾脏病与透析肾移植杂志 1998，7（3），230-234 杜学海,张凌等，肾脏病与透析肾移植杂志 1998，7（3），230-234 III、剂量调整 若iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的 25-50%，或隔日服用。根据iPTH水平调整剂量 ，最终选择最小剂量维持PTH在目标范围. 若iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的 25-50%。治疗48周后iPTH仍无下降，可继续 加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗 法. 原则上应以最小的VitD3剂量，维持血PTH、Ca、P 在合适的目标范围，并避免不良反应。 IV、目标范围 分期 PTH目标标范围围钙钙、磷维维持水平 Ca*P 3期 35-70pg/ml (3.85-7.7pmol/L) 8.4-9.6mg/dl (2.10-2.37mmol/L) 2.7-4.6mg/dl (0.87-1.49mmol/L) 4期 70-110pg/ml (7.7-12.1pmol/L) 同 上 5期 150-300pg/ml (16.5-33pmol/L) 8.4-10.2mg/dl* (2.10-2.54mmol/L) 3.5-5.5mg/dl (1.13-1.78mmol/L) 根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血 Ca、P维持相应的正常水平 * 血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度g/dl) * CKD5期患者 血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。 钙磷乘积： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) iPTH：150-300pg/mL Ca: 8.4-9.5mg/dL P: 3.5-5.5mg/dL K/DOQI Clinical Practice Guidelines iPTH：60-180pg/mL Ca:8.4-10.0 mg/dL P: 3.5-6.0mg/dL JSDT guideline 2006 针对CKD5期 V、监测 CKD分 期 监测频监测频 率 PTHCaP 3、4期 6月内 至少1次/3月 6月后 1次/3月 3月内 1次/月 3月后 1次/3月 3月内 1次/月 3月后 1次/3月 5期 3月内 至少1次/月 3月后 1次/3月 1月内 1次/2周 1月后 1次/月 1月内 1次/2周 1月后 1次/月 治疗的初期，PTH尚未达到目标范围、活性维生素D剂量尚 未稳定及目标值变化大时，监测频率需增加； 反之可适当延长监测间隔时间。平均约1-3月检测1次。 SHPTSHPT对活性维生素对活性维生素D D低反应原因低反应原因 l对活性维生素D有反应，通常在用药后 的6-8周, iPTH水平下降大约30%-50% l l 无反应无反应 高磷血症 伴有甲状旁腺结节增生的病人，其甲状 旁腺上维生素D受体的表达减少 介入治疗指征: 甲状旁腺注射酒精和甲状旁腺次全切 除术及甲状旁腺全切术加自体移植 l经治疗仍不能控制的有严重症状的 纤维性骨炎 l顽固的高钙血症、转移性钙化 l钙化防御 l严重瘙痒，有甲旁亢证据 我院指征我院指征 严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒 药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症 持续性iPTH 800pg/ml 甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大 并且直径1cm，伴血流丰富 99m锝甲氧异晴双时相扫描（99mTc MIBI）显示高密度浓聚影 张凌,刘亚绵，卞维静等. 化学性甲状旁腺切除术治疗继发性甲状 旁腺功能亢进。中国血液净化杂志，2002 1 (2): 31 甲状旁腺切除手术方式 甲状旁腺全切除 甲状旁腺次全切除 甲状旁腺全切除自体移植术（PTXAT） 通常术中查找甲状旁腺的腺体少于4个，则不 实施AT。 PTX术后10个月 骨痛消失，食欲改善，Hb上 升，干体重增加5Kg 对于SHPT患者来说，做了PTx或PEIT 已经发生的型体改变 已经形成的血管钙化 通常很难改善 RODROD治疗的目的治疗的目的 、控制血清磷的水平 、将血清钙维持在正常水平，并减少钙负荷 、抑制甲状旁腺过度增生 、抑制继发性甲旁亢 、防止或逆转治疗的并发症 防止引起 增高 潴留 早期治疗，避免严重 掌握合适剂量的 避免过度抑制 治疗的是肾性骨病，调节的是Ca、P、PTH，影响的是 全身脏器 活性维生素D的应用：注意早、小、目标、持久战 早：早期。ROD的监测要早，治疗要早。 小：适当。活性维生素D剂量要从小（剂量）开始，并以 相对小的剂量维持在治疗目标。 目标：治疗前，治疗中，都不要忘记我们的目标范围。 PTH不要抑制过渡，Ca， P之值不要维持过高。 持久战：部分病人冲击时间可达1年，要坚持治疗,达标后 也要追踪. 当前，ROD的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注 ，不断完善，不断提高。 总总 结结