内 科 护 理 学 人民卫生出版社 Medical Nursing 主编 尤黎明 吴瑛 选用教材 第九章 传染病病人的护理 Ninth chapter infectious disease patients nursing 宁夏医科大学护理学院内科护理系 一、 伤寒（typhoid fever） 是由伤寒杆菌引起的急性全身性传染病。 典型临床表现为持续性发热，相对缓脉，全身 中毒症状与消化道症状，肝脾大，玫瑰疹及白 细胞减少等。 伤寒杆菌电镜下照片 1.属于肠道杆菌沙门菌属D群 2.短杆状，G-，不形成芽孢， 无荚膜，有鞭毛，能运动 3.需氧和兼性厌氧菌，普通培 养基或胆汁培养基均可生长 4.内毒素为致病因素 5.抗原：菌体“O”抗原、鞭毛“H” 抗原、表面“Vi”抗原 抗体：非保护性抗体 6.存活：伤寒杆菌在自然界中 生活力强，耐低温，在地面水 中可存活2-3周，在粪便中可 存活1-2个月，冰冻环境可存 活数月。 7.杀灭：加热至60,15min或 煮沸后可杀灭，对消毒剂敏感。 （一）病原学 什么是肠道传染病 常见的肠道传染病主要有伤寒、副伤寒、细菌性痢疾、 霍乱、甲型肝炎、细菌性食物中毒等。肠道传染病病 人的病原体从病人和病原携带者的粪便、呕吐物中排 出，污染了周围环境，再通过水、食物、手、苍蝇、 蟑螂、等媒介经口腔进入胃肠道，在人体内繁殖、产 生毒素引起发病，并继续排出病原体再传染给其他健 康人。 肠道传染病的传播途径 1、经水传播 由于生活饮 水源被肠道传染病人和病原 携带者的粪便、呕吐物中排 入水中或洗涤病人的衣裤、 器具、手等造成了水源污染， 可引起霍乱、伤寒、细菌性 痢疾的暴发流行。 2、经食物传播 在食品 的加工、储存、制作、运输 的销售等过程中被肠道传染 病的病原体污染，可造成局 部的流行和暴发流行。 （三）发病机制 a、第一次菌血症，属潜伏期，病人无症状，如 机体免疫力较强，则可将病菌消灭而不发病 b、第二次菌血症，释放内毒素，产生临床症状 （相当于初期）。随着机体免疫反应的加强，尤 其是细胞免疫反应的发展，在血流和脏器中细菌 逐渐被消灭，肠壁溃疡逐渐愈合，病情缓解，进 入恢复期。少数病人由于免疫功能低下，潜伏在 体内的细菌可再度繁殖，并侵入血流而造成复发 。伤寒的病理特点是全身单核-巨噬细胞系统的增 生性反应，以回肠下段的集合淋巴结及孤立淋巴 滤泡的病变最具特征性。 （四）临床表现 潜伏期723天，一般为1014天。自然病程45周。 1、典型伤寒 （1）初期（病程第1周）也称侵袭期 （2）极期（病程第2-3周）出现伤寒特有的典型表现 （3）缓解期（病程第34周） （4）恢复期（病程第5周） a、发热 以稽留热为主 b、消化道症状 食欲不振、腹部不适、腹胀、多数病人 便秘 c、神经系统症状 病人精神恍惚、表情淡漠、呆滞、昏迷 或脑膜刺激征等中毒性脑病表现 d、 循环系统症状 常有相对缓脉或重脉 e、肝脾大 病人出现黄疸或肝功能明显异常时，提示并发 中毒性肝炎 f 、玫瑰疹 病程第713天，部分病人皮肤出现直径约为 24mm淡红色小斑丘疹（玫瑰疹），压之褪色，多在10个 以下，分批出现，以胸腹部及背部多见，约24天内消退 g、其他 2、其他临床类型 轻型、爆发型、迁延型、逍遥型、顿挫型及 小儿和老年型等多种临床表现。 3、复发和再燃 4、并发症 （1）肠出血 是较常见的严重并发症 （2）肠穿孔 是最严重的并发症 （3）其他 中毒性心肌炎、支气管肺炎 （五）实验室及其他检查 1、血象： WBC总数减少，（35）109/L ，中性粒细胞减 少。 嗜酸性粒细胞减少或消失 2.尿常规：轻度蛋白尿，少量管型 3.粪便检查 4.骨髓涂片检查： 伤寒细胞：伤寒杆菌引起的炎症属急性增生性炎症，主 要是巨噬细胞的增生。其吞噬能力十分活跃，胞浆中常 吞噬有伤寒杆菌、受损的淋巴细胞、红细胞及坏死细胞 碎屑，在病理诊断上具有一定的意义，故常称这种细胞 为伤寒细胞。伤寒细胞常聚集成团，形成小结节，称为 伤寒肉芽肿或伤寒小结。革兰染色可见伤寒细胞胞浆内 含有被吞噬的伤寒杆菌。伤寒杆菌引起的炎性反应的特 点是病灶内无中性粒细胞渗出。 5、细菌培养 血培养：发病第12周阳性率最高是本病最常用的确诊依 据 骨髓培养：阳性率高于血培养，持续时间长，对已使用 抗生素、血培养阴性的病人适用。 粪便培养：发病第34周阳性率最高，判断带菌情况 尿培养：第34周可有25%的阳性率，常为阴性 玫瑰疹刮取液培养 微生物学检查 标本 伤寒病人按病程不同取不同标本 第一周 血 第二周 尿、粪便 病程全程 骨髓 食物中毒者取排泄物、呕吐物、可疑食物 败血症患者取血液 细菌的分离鉴定 6.肥达（Widal）反应（伤寒血清凝集反应） （1）“O”抗体及“H”抗体检测 出现时间：病后1周左右，第34周阳性率可达70%以上 （2）“Vi”抗体：效价在1：40以上，可用于慢性带菌者 。 1、正常效价 O抗体 1：80 H抗体 1：160 2、病程中动态观察 二份血清，第二次效价增长四倍以上有意义 3、O、H抗体的区别 O-Ab-IgM （特点） H-Ab-IgG （特点） 4、抗体始终不升高的可能因素 早期使用抗生素、免疫功能低下等 分析肥达反应结果 “O”抗体及“H”抗 体持续时间？ O、H均增高伤寒、副伤寒可能性大 O、H均不增高伤寒、副伤寒可能性小 O增高、H不增高感染早期、其它沙门菌感染 O不增高、H增高预防接种后、非特异性回忆反应 伤寒病人微生物检查阳性率 系列1-尿液中细菌培养；系列2-血液中细菌培养； 系列3-粪便中细菌培养；系列4-肥达反应抗体效价 阳 性 率 病程：发 病 后 周 次 （六）诊断要点 确诊伤寒以检出致病菌为 依据 1、临床诊断标准 2、确诊标准 （七）治疗要点 1、病原治疗 （1）喹诺酮类 喹诺酮类抗生素是目前治疗伤寒的首选 药物，常用的有诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星（氟嗪 酸）、环丙沙星（环丙氟哌酸）等 （2）氯霉素 （3）头孢菌素类 （4）其他 氨苄西林等 2、对症治疗 3、慢性带菌者治疗 4、并发症治疗 （1）肠出血 （2）肠穿孔 及早确诊，及早处理。禁食，胃肠减压 （八）隔离 1.病人和带菌者： 隔离方法：消化道隔离 隔离时间：1）体温正常后15天 2）间隔57天粪便培养1次，连续2次阴性 2.接触者：医学观察2周 （九）护理评估 1、病史 （1）流行病学评估 （2）发病情况评估 （3）心理社会情况 2、身体评估 （1）生命体征 （2）神经精神状态 （3）腹部情况 （4）皮肤粘膜 （5）营养状况 3、实验室及其他检查 （十）常用护理诊断 1、体温过高 与伤寒杆菌感染、释放大量 内源性致热原有关。 2、营养失调 低于机体需要量 与高热、纳 差、腹涨、腹泻有关。 3、潜在并发症 肠出血、肠穿孔。 （十一）目标 （十二）护理措施及依据 1、体温过高 （1）体温监测 （2）采取有效的降温措施。如头部冰敷、温水或酒精擦浴等 （3）严格卧床休息 （4）保证液体入量 成人液体入量2000-3000ml/d、必要时记 录出入量。 （5）口腔、皮肤护理 a 加强口腔护理，协助病人饭后、睡前 漱口 b 保持皮肤清洁、干燥，定期翻身，以防压疮和坠积性 肺炎的发生。 （6）用药护理 遵医嘱使用抗生素，以便及早控制炎症，减 少内毒素释放。 2、营养失调：低于机体需要量 （1）饮食护理 a 严格控制饮食。给予营养仿佛、清淡的流 质饮食，少量多餐，避免过饱，以防肠出血或穿孔，切忌 暴饮暴食或进食生冷、粗糙、不易消化的食物；b 腹胀者 给予少糖低脂食物，并禁食牛奶，注意补充钾盐。 （2）营养状况的监测 3、潜在并发症 肠出血、肠穿孔 （1）避免诱因 （2）观察并发症的征象 （3）便秘、腹泻和腹涨的护理 （4）肠出血和肠穿孔的护理 （十三）评价 （十四）其他护理诊断 1、有感染的危险 2、知识缺乏 3、潜在并发症 4、排便异常 （十五）保健指导 1、隔离 2、卫生宣教工作 3、伤寒的有关知识教育 （十六）预后 伤寒若不发生并发症，一般预后良好。 二、细菌性食物中毒 细菌性食物中毒是由于食用被细菌或 细菌毒素所污染的食物后，引起的急性感 染性中毒疾病，一般包括细菌感染与细菌 毒素的中毒过程，故由称为食物中毒感染 。按临床表现分为胃肠型与神经型两大类 。 （一）病原学 1、沙门菌属 是引起胃肠型食物中毒最常见的病原 菌之一。 2、副溶血性弧菌，又称嗜盐杆菌，此菌广泛存在 于海鱼、海虾、墨鱼等海产品以及含盐较高的咸菜 咸肉中。 3、金黄色葡萄糖球菌 在适宜的温度下大量繁殖并 产生肠毒素，是致病的主要原因。 4、大肠杆菌 5、其他 蜡样芽孢杆菌等也可导致胃肠型食物中毒 。 （二）发病机制： 毒素型、感染型、混合型 肠毒素 激活 腺苷酸环化酶 肠上皮细胞对钠和水的吸收 抑制 肠液和氯离子的分泌 促进 水样腹泻 细菌内毒素 全身中毒症状胃肠黏膜炎症 侵袭性大肠杆菌 肠黏膜上皮细胞 黏膜充血、水肿、上皮细胞变性、坏死、脱落 黏液血便 （三）临床表现 1.各种细菌引起的中毒及感染症状基本相似，主要表现 为腹痛、腹泻、呕吐等胃肠炎症状。一般先有腹部不适 ，既而出现上腹部、脐周疼痛或阵发性绞痛，伴有恶心 、呕吐。以金黄色葡萄球菌性食物中毒呕吐最剧烈。 2.全身中毒症状：少数病人，畏寒、发热、乏力、头痛 （四）实验室及其他检查 （五）诊断要点 1、流行病学资料 2、临床表现 3、实验室检查 （六）治疗要点 a、适当休息，执行消化道隔离措施； b 进食易消化流质或半流质饮食，注意水、电解质平 衡； c 休克者给予抗休克治疗； d 腹痛剧烈者可用解痉剂； e 根据不同病原菌选用敏感抗生素。 （七）常用护理诊断、措施及依据 1、有体液不足的危险 与细菌及其毒素作用于胃肠道 粘膜，导致呕吐、腹泻引起大量体液丢失有关 （1）休息 急性期卧床休息 （2）病情观察 及时发现脱水及病情变化，配合处理 （3）对症护理 a 呕吐者保持口腔清洁和床单整洁，待呕 吐停止给予易消化、清淡流质或半流质饮食；b 腹痛者应 注意腹部保暖，禁用冷饮；c 早期不用止泻剂；d 鼓励病 人多饮水或淡盐水。 （4）用药护理 2、腹泻 与细菌和病毒导致胃肠型食物中毒有关。 （八）其他护理诊断 1、疼痛：腹痛 与胃肠道炎症及痉挛有关。 2、潜在并发症 ：酸中毒、电解质紊乱、休克。 （九） 保健指导 做好饮食卫生，加强食品卫生管理是预防本病的关 键措施。 （十）预后 本病预后大多良好。病程较短，多在13天恢复。 三、 细菌性痢疾 细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌引起的急性肠 道传染病，又称志贺菌病。 （一） 病原学 1.G-杆菌，无鞭毛、荚膜、有菌毛 2.抗原：菌体（O）抗原、表面（K）抗原、菌毛抗原 3.侵袭力主要致病力 内毒素引起全身毒血症的主要因素 外毒素痢疾杆菌可以产生外毒素（志贺毒素），具 有神经毒、选择性细胞毒和肠毒样作用，引起更严重的 临床表现。 4.存活：阴暗处11天，潮湿土壤中34天，瓜果等12周， 5.杀灭：日光直接照射30min，566010min,煮沸2min ，化学消毒剂。 （二）发病机制 痢疾杆菌侵袭力 少量侵入乙状结肠与直肠黏膜上皮细胞和固有层繁殖 大部分被胃酸杀死 肠黏膜炎症反应和固有层小血管循环障碍 上皮细胞变性、坏死、脱落，形成浅表溃疡 分泌黏液和脓性分泌物 内毒素 增高肠壁通透性 增加毒素吸收 发热和毒血症状 作用于肾上腺髓质 刺激交感神经系统 刺激网状内皮系统释放各种血管活性物质 急性微循环障碍 中毒性痢疾 外毒素 肠黏膜细胞坏死 水样腹泻及神经系统症状 结论：1.一般无菌血症或败血症 2.有毒血症 （三）临床表现 1、急性菌痢 （1）普通型（典型） 起病急