“湘中医”医疗联盟申请表(医院)编 号： 申请日期： 年 月 日医院全称通讯地址邮 编医院网址E-mail床 位 数职工人数注册资金特色专业医院法人联系人、职务联系电话（加区号）传真医 院 简 介（填写医院主要情况、工作经验、医院先进称号、科研成果等，字数不少于300字。）盖 章年 月 日 联盟管理委员会意见盖 章年 月 日批准入盟时间 备 注附先进称号、科研成果等证书A4纸复印件各一份。