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东 莞 常 安 医 院门急诊留观病历床号: 留观号:姓名:性别:男 女年龄: 岁已 未 婚籍贯:职业:住址或工作单位:电话号码:主 诉:简要病史:既往史(小儿写生长发育史,妇女写月经生育史):T: R: 次/分 P: 次/分 BP: mmHg意识:清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。 体位: 皮肤: 淋巴结:头部:(有 无)畸形、(有 无)出血(眼耳口鼻) 瞳孔:缩小 扩大 ,直径(左 mm 右 mm) ,对光反射(存在 消失)。咽: (有 无)充血,扁桃体(有 无)肿大。颈部:(有 无)抵抗,(有 无)颈静脉怒张; 甲状腺: ;气管:居中、偏(左 右)。胸部:(有 无)畸形,肺(有 无) (干 湿)罗音、哮鸣音;心脏:心率: 次/分,心率(齐 不齐), (有 无)早搏, 次/分;腹部: (软 紧张),(有 无)压痛、反跳痛, 包块 ;肝:肋下(未及 可及) cm. 脾:肋下(未及 可及) cm. 肾区扣痛:胆囊 ;肠鸣音: 次/分。脊柱:(有 无)畸形,(有 无)压痛;四肢(有 无)畸形,双下肢(有 无)浮肿。神经: 肌力 肌张力 ;病理反射: ;脑膜刺激征: 有 无 专科情况:辅助检查:初步诊断:治疗计划: 医师签名: 年 月 日留观时间: 年 月 日 时离观时间: 年 月 日 时去向: 入院 离(转)院治疗效果:治愈 好转 未愈 死亡质控医师:上级医师:离观诊断:离观医嘱: 医师签名: 年 月 日留 观 病 程 记 录
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