T O R C H 综合征 定义 TORCH是一类专指可以导致孕期感染并具有致 畸作用的特殊病原体 T指弓形虫( toxop lasma, TOX) R 指风疹病毒( rubella virus, RV ) , C 指巨细胞病毒( cytomegalovirus,CMV) , H是指单纯疱疹病毒( herpes virus, HSV) , O指其他微生物( others) ,主要指梅毒螺旋体 当孕妇感染这些病原体可经过胎盘引起母婴垂直 传播,从而导致宫内胎儿流产、死胎、早产、先天 畸形等,甚至可影响到出生后婴幼儿的智力发育。 危害 自然流产的病因为四大因素:遗传基因缺陷,母体 因素(感染、生殖器官异常、内分泌异常、不良习 惯、创伤刺激) ,免疫功能异常,环境因素。 自然流产妇女TORCH感染率明显高于对照组,弓 形体感染率最高,巨细胞感染率最低。优生四项 IgM阳性说明机体目前处于近期或急性感染期,这 些病原微生物直接或间接作用感染胚胎或胎儿,造 成流产。自然流产的妇女再次妊娠前应常规行 TORCH病毒检测,发现感染及时治疗或增强体制 待其康复,使TORCH病毒检测阴性后再怀孕。 病原体及流行病学特点 弓形虫 弓形虫病的病原体是刚地弓形虫。 是人畜共患传染病,如猫、犬、羊、鸡均可 成为传染源,其中猫、犬等动物唾液中弓形 虫可通过人的伤口进入体内,食用未煮熟的 肉类或污制品、饮用污染的水或吸入病畜 排泄物飞沫而被感染。 滋养体对温度和一般消毒剂敏感；包囊的 抵抗力较强 病原体及流行病学特点 风疹 风疹病毒呈不规则球形，在体外生活力较 弱，不耐热，耐寒和干燥 易被紫外线、脂溶剂灭活 传染源仅为风疹患者，可通过呼吸道飞沫 传播 病原体及流行病学特点 风疹 风疹是一种呼吸道传染病, 一般6 9 年流 行1次, 人类对风疹病毒普遍易感,得过风疹 后将终身免疫。 风疹病毒孕妇感染后能直接通过胎盘屏障, 传播给胎儿的感染率随孕期的进展而降低 。在孕8周内感染, 先天性风疹综合征的发 病率为85% , 912周为52% ,而20周以后 就很罕见。因此妊娠期确定风疹感染时间 很重要 病原体及流行病学特点 巨细胞病毒 人巨细胞病毒(HCMV )属疱疹病毒属,是目 前公认的宫内感染最常见的病毒。 人类对巨细胞病毒有广泛的易感性,多数人 一生中都感染过CMV ，多为潜伏感染，可 因妊娠而被激活 传染源主要为病人及无症状隐性感染者或 携带者 其传播方式为接触感染与性传播。 病原体及流行病学特点 单纯疱疹病毒 单纯疱疹病毒有、型两种血清型 型常为口腔黏膜、上身皮肤或器官疱疹、淋巴 结肿大，占10% 30% 型称生殖器型,占70% 90% ,直接由性接触传 播占绝大多数,孕妇单纯疱疹病毒型感染率为 7% 8% ,其传播途径主要经产道感染,而经胎盘 感染导致先天异常的情况极其少见。母婴传播在 孕20周以前 1% , 而主要发生于分娩期生殖道有 原发HSV 感染及病灶者,其传播率为30% 50% 孕早、中期感染对胎儿的损害大于妊娠晚期。对 孕早期最主要的影响是致胎儿流产、先天畸形、 低体重儿、早产等。 病原体及流行病学特点 梅毒 梅毒的病原体为梅毒螺旋体 在人体可以长期生存，在体外则很脆弱，不易存 活 主要通过性生活传播，亦可通过接吻、输血器械 传染 梅毒的母婴传播率取决于孕妇感染的孕周,平均为 50%。早孕期母婴传播率虽低(16% ) ,但对胎儿 损害较严重, 而中晚孕期传播率虽高(46%以上) , 但对胎儿损害相对较轻。 病原体及流行病学特点 宫内感染途径 经胎盘感染 上行感染宫腔 病原体上行 对母婴的影响 弓形虫 孕妇感染后多无症状或症状轻微，约90% 发生淋巴结炎 若虫体侵犯多个脏器，可患全身弓形虫病 ，出现相应症状 对孕妇的影响 风疹 潜伏期2-3周，感染后症状比较轻 孕妇感染后可出现低热、咳嗽、咽痛等上 呼吸道感染症状，随即面颊部及全身相继 出现浅红色斑丘疹，耳后及枕部淋巴结肿 大，数日后消退，在临床上容易被忽视 育龄妇女75-85%已经感染，产生终生免疫 对孕妇的影响 巨细胞病毒 病程温和，通常无症状，妊娠期多为隐性感染， 无明显症状和体征，少数出现低热、无力、头痛 、肌肉关节酸痛、白带增多、颈部淋巴结肿大等 原发感染后数月或数年仍会有病毒排出，可长时 间成带病毒状态，可经唾液、尿液、乳汁、宫颈 分泌物排出巨细胞病毒， 病毒再活动及再感染较常见 50%妇女易感，2%孕期感染，隐性感染比较普 遍 对孕妇的影响 单纯疱疹病毒 感染后外阴出现多发性、左右对称的表浅 溃疡，周围表皮形成疱疹，初次感染的急 性型病情重 对孕妇的影响 梅毒 早期主要是皮肤黏膜受损，晚期可侵犯骨 骼、心血管、神经系统等重要脏器 对孕妇的影响 弓形虫 孕妇患弓形虫病对胚胎或胎儿的影响程度 与孕妇感染弓形虫的时期密切相关 妊娠早、中期感染可引起流产和胎儿多发 性畸形,如脑积水、小眼、无眼症、先天性 白内障、唇腭裂等,以及先天性心脏病、肛 门闭锁和肢体畸形。晚期感染可导致早产 、围生儿死亡、先天性急性弓形虫病患儿 或分娩先天性急性弓形虫病处于静止期的 新生儿。 对胚胎的影响 弓形虫 围生儿弓形虫感染可表现为隐性感染和显性感染, 隐性感染为出生时正常,少数出生后数周、数月、 数年甚至数十年病灶活化开始出现感染症状,如慢 性淋巴结炎、视网膜脉络膜炎、多发性神经炎、 听力障碍、智力发育不全。 显性感染表现全身型和中枢神经症状型两型,全身 型为发热、淋巴结炎、呕吐、腹泻和肝脾肿大等 全身感染症状,严重者遗留有视网膜脉络膜炎、脑 内钙化和脑积水、神经发育迟缓等后遗症。中枢 神经系统症状型表现为脑炎和脑膜炎等感染症状, 典型的先天性弓形虫病有视网膜脉络膜炎、脑内 钙化和脑积水三大临床表现。 风疹 胎儿感染： 有发生先天风疹综合征的危险 先天风疹综合征的发生率：孕4周内50%； 5-8周22%；9-12周10%；20周6% 孕中期发生严重畸形的危险逐渐下降 先天风疹综合征：白内障、耳聋、心血管 畸形 对胚胎的影响 巨细胞病毒 孕期初次感染可通过胎盘侵袭胎儿神经系 统、心血管系统、肝、脾等脏器，引起流 产、死胎等 对胚胎的影响 单纯疱疹病毒 胎儿感染： 经胎盘传播机会较少，一旦发生后果严重 阴道分娩时垂直传播是最为常见的途径， 原发感染的传播率为40%，再发感染的传 播率为1-2% 感染后新生儿的死亡率为50% 无症状者也可以传播病毒 对胚胎的影响 梅毒 妊娠期梅毒螺旋体宫内感染，患一、二期 梅毒孕妇的传染性最强，梅毒螺旋体在胚 胎或胎儿体内大量繁殖导致流产、死胎、 死产。 未经治疗的一、二期梅毒孕妇几乎100%感 染胎儿，早期潜伏期梅毒胎儿被感染率达 80%。 对胚胎的影响 诊断 病史及体征 曾有TORCH感染史，反复流产死胎、死产史及无法解 释的新生儿畸形 有接触史，孕期有接触猫、未熟肉、蛋和不干净蔬菜 、水果史 孕期有淋巴结肿大（弓形虫）；出现耳后或枕部淋巴 结肿大（风疹病毒） 孕妇曾患单核细胞增多症，曾行器官移植或多次输血 史（巨细胞病毒） 孕期出现生殖器、肛门及腰部以下皮肤疱疹（单纯疱 疹） 新生儿出生后3周出现皮疹、鼻炎、肝脾肿大等（梅毒 ） 诊断 实验室检查 T 病原学检查：直接镜检、动物接种及组织培养等找 到弓形虫 血清学检查：染色实验、间接血凝实验、间接荧光 抗体试验、酶联免疫吸附试验检测特异IgM O 检测梅毒螺旋体：暗视野下镜检螺旋体 血清学检查：非特异的抗心脂质抗体和抗梅毒螺旋 体特异抗体 诊断 R 分离风疹病毒 血清特异性抗体检查风疹血凝抑制试验、酶联免疫 试验、放射免疫法及检测血清风疹特异IgG、IgM抗 体 快速检测风疹病毒抗原：检测孕妇咽拭子涂片中脱 落细胞内的风疹病毒抗原 确定胎儿风疹感染，可通过绒毛活检、抽取羊水、 脐带血、胎儿血，通过病毒分离或检测血清风疹特 异IgG、IgM抗体 诊断 C 分离巨细胞病毒 细胞学检查：查出巨细胞病毒包涵体是最常用的方法之一。 血清学检查：酶联免疫吸附试验检测特异IgG、IgM抗体或间 接免疫荧光法检测 采用PCR和核酸杂交技术检测病毒 H 病毒培养：从破损皮肤处取标本，进行培养、分离、鉴定及 分型是诊断单纯疱疹病毒的金标准 病毒抗原检测：从破损皮肤处取标本，用单克隆抗体直接免 疫荧光法或酶联免疫吸附试验检测特异单纯疱疹病毒抗原是 临床常用的快速诊断方法 核酸杂交技术及PCR 弓形虫 胎儿弓形虫病的严重程度可通过孕期对母亲的抗弓形虫治 疗得到改善。一旦孕妇弓形体病被确诊, 应及时治疗,目前 首选药物是乙酰螺旋霉素,我们的用法是每日4次,每次1g, 连服2 周,间隔2 周后可重复使用。该药在早孕期使用认为 对胎儿是安全的,胎儿对这项治疗有很好的耐受性。 乙胺嘧啶为二氢叶酸还原酶抑制剂,由于认为该药可能有 潜在的致畸性,并对骨髓有抑制作用,在孕早期不宜服用。 被诊断为先天性弓形体感染的新生儿可应用乙胺嘧啶、磺 胺嘧啶(和亚叶酸)治疗,两者合用是目前常用的治疗方法, 而在乙胺嘧啶用药期间应定期观察血象,补充叶酸5mg,每 日3次。 治疗 风疹病毒 对于风疹病毒感染的治疗,目前无特效治疗, 在妊娠早期,孕妇首次感染病毒者,应告知孕 妇有畸胎风险,使其在知情基础上决定继续 妊娠观察或终止妊娠。 患者在感染急性期需卧床休息，多饮水、 出现发热、咳嗽、头痛等症状对症给予解 热阵痛、镇咳祛痰等治疗 治疗 巨细胞病毒 CMV的治疗:目前临床使用广泛的抗病毒药 物更昔洛韦,因为有毒副反应,不适合孕妇使 用。 常用药物为丙氧鸟苷，用法： 515mg/kgd，分23天静脉滴注，1014 天为一疗程。阿糖腺苷810mg/kgd静脉 滴注 治疗 生殖器疱疹 局部治疗可用5%阿昔洛韦软膏涂于患处。 全身常用阿昔洛韦每次200mg，每日5次口服， 710日为一疗程 复发性疱疹可200mg，每日3次口服，57日为一 疗程 严重感染可用阿昔洛韦510mg/kg，静脉滴注， Q8h,57天为一疗程 孕妇疱疹病毒感染时,应给予阿昔洛韦或其同类药 物抗病毒外用。在孕中、晚期应用这类药物是安 全的, 所以不必因为胎儿因素延迟或不敢用药, 但 在孕早期使用的安全性还有待研究 治疗 梅毒 早期梅毒： 首选青霉素，普鲁卡因青霉素G，80万 U/d,Qd,肌内注射，10天一疗程 苄星青霉素240万U/d,Qw,肌内注射，连用3次 妊娠初三个月及妊娠末三个月各用1疗程 青霉素过敏者，可用红霉素 治疗 梅毒 晚期梅毒 首选青霉素，普鲁卡因青霉素G，80万 U/d,Qd,肌内注射，连用20日，2周后重复一疗 程 苄星青霉素240万U/d,Qw,肌内注射，连用3次 妊娠初三个月及妊娠末三个月各用1疗程 青霉素过敏者，可用红霉素 治疗 预防 对于TORCH感染重点在于预防 孕前TORCH 筛查：可了解待孕妇女免疫情况,以 及时发现急性感染者。对于具有高危因素的妇女, 如有宠物接触史、TORCH 感染史、不良生育史( 畸形胎儿,流产,新生儿窒息,死产,早产等) 、不孕 症的妇女,应在孕前做IgM、IgG检查,发现IgM 阳 性,孕前先进行抗感染治疗。 孕期筛查：孕妇主诉有“感冒”,如低热,乏力、头痛 、咽痛、肌肉关节酸痛症状,有皮疹、水庖、皮肤 溃疡,有宠物接触史等,需进行TORCH - IgM、IgG 检查及病原体DNA/ RNA 检查。 预防 孕前应避免接触猫、狗和食用未熟食品,注意个人 卫生,避免和减少与易感因素的接触 对新近感染TORCH病原体的早孕期及中孕早期 孕妇,因胎儿感染几率大,最