血脂异常的诊治 我国队列研究表明,血清总胆固醇(TC)或低密度脂蛋 白胆固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独 立危险因素之一。 血脂异常对健康的损害主要在心血管系统,会导致冠 心病及其他动脉粥样硬化性疾病。 一般人群中预防血脂异常的发生 已有血脂异常者的治疗 如何防止血脂异常发展为冠心病及其他动脉 粥样硬化性疾病 如何对已有冠心病及其他动脉粥样硬化性疾 病的患者进行调脂治疗 血脂异常的防治 包括： 涉及： 血脂与脂蛋白 血脂是血浆中的胆固醇（TC）、甘油三酯(TG)和类 脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是 胆固醇和TG,此外还有游离脂肪酸(FFA)和磷脂等 循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载 脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白,才能被运输至组织进 行代谢 应用超速离心法可将血浆脂蛋白分为： 乳糜微粒(CM) 极低密度脂蛋白(VLDL) 中间密度脂蛋白(IDL) 低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL) 脂蛋白(a)Lp (a) 血脂与脂蛋白 临床上血脂检测项目较多,基本项目为TC、TG、HDL-C和LDL-C 对于任何需要进行心血管危险评价和给予降脂药物治疗的个 体,都应进行此四项血脂检测。其他血脂项目如apo A I、 apoB、Lp(a)等属于研究项目,不在临床基本检测项目之列 TC：血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和，影响TC水平的主要 因素有年龄与性别、饮食习惯、遗传因素等 TG：血浆中各脂蛋白所含TG的总和，TG升高很可能通过影响 LDL或HDL结构而具有致动脉粥样硬化作用 血清TG水平轻至中度升高者冠心病危险增加 TG重度升高时常可伴发急性胰腺炎 血脂检测及临床意义 HDL-C：血清HDL-C水平与冠心病发病呈负相关 HDL-C每增加0.40 mmol/L(15 mg/dl),冠心病危险降低2%- 3%,HDL-C1.55 mmol/L(60 mg/dl)被认为是冠心病保护因素 。 LDL-C：一般情况下,LDL-C与TC相平行,LDL-C增高是动脉粥 样硬化发生、发展的主要脂质危险因素 TC水平也受HDL-C水平影响,故最好采用LDL-C取代TC评估冠心 病及其他动脉粥样硬化性疾病危险 血脂检测及临床意义 为了及时发现和检出血脂异常建议： 20岁以上成年人至少每5年测量1次空腹血脂（包括TC、LDL-C 、HDL-C和TG测定） 40岁以上男性和绝经期后女性每年均应进行血脂检查 缺血性心血管病及其高危人群应每3-6个月测定1次血脂（因 缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24h内检测血脂 ） 血脂异常的检出 血脂检查的重点对象包括: 已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者 有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者,尤其是直系亲属中有 早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者 有皮肤黄色瘤者 有家族性高脂血症者 血脂异常的检出 分层 TC LDL-C HDL-C TG mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 合适范围 1.7mmoL/L(150mg/dL) LDL3.64mmoL/L(140mg/dL) 注：血清中无CM且TG20% 冠心病和冠心病等危症 此类患者在未来10年内均具有极高的 发生缺血性心血管病事件的综合危险 冠心病和冠心病等危症 血脂异常的治疗原则 治疗必须持之以恒 根据病因选择合适的治疗方案 根据是否已有冠心病或冠心病等危症、有无心血管 危险因素，结合血脂水平进行全面评价，决定治疗 措施及血脂的目标水平 基础措施：饮食治疗和改善生活方式 降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的综合累积效果可达20%-30% 调脂药物：根据血脂异常的类型及治疗目的选择 定期监测：调脂疗效和药物不良反应（监测血脂、肝肾功能） 首要目标：降低LDL-C 血脂异常的治疗原则 决定开始药物调脂治疗以及拟定目标值时,需 要考虑患者是否同时并存其他冠心病主要危险 因素 不同危险人群需开始药物治疗的LDL-C水平以 及需达到的LDL-C目标值有很大不同 血脂异常的治疗原则 危险险等级级TLC开始药药物治疗疗开 始 治疗疗目标值标值 低危:10年危险险5% TC6.22 LDL-C4.14 TC6.99 LDL -C4.92 TC6.22 LDL4.14 中危:10年危险险5%-10% TC5.18 LDL-C3.37 TC6.22 LDL -C4.14 TC5.18 LDL-C3.37 高危:CHD或CHD等危症 或10年危险险10%-15% TC4.14 LDL-C2.59 TC4.14 LDL -C2.59 TC4.14 LDL-C2.59 极高危:急性冠脉综综合征 或缺血性心血管病合并糖尿病 TC3.11 LDL-C2.07 TC4.14 LDL -C2.07 TC3.11 LDL -C2.07 血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值 主要内容： 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维) 减轻体重 增加有规律的体力活动 采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低 血压等 治疗性生活方式改变(TLC) 饮食治疗的前3个月优先考虑降低LDL-C 在首诊时医生应通过询问和检查了解患者在以下几方 面是否存在问题: 是否进食过多的升高LDL-C的食物 是否肥胖 是否缺少体力活动 如肥胖或缺少体力活动,是否有代谢综合征。 健康生活方式评价 TLC实施方案 健康生活方式评价 首诊发现血脂异常 立即开始必要的TLC TLC： 减少摄入饱和脂肪和胆固醇 鼓励开始轻、中度体力活动 TLC进行约6-8周,监测患者血脂水平 已达标或有明显改善,继续进行TLC 未达标进行强化降脂（对膳食治疗再强化） 选用能降低LDL- C的植物固醇 选择全谷类食物、水果、 蔬菜、各种豆类等食物 TLC再进行约6-8周,再次监测患者血脂水平 已达标继续保持强化TLC 血脂继续向目标方向改善, 继续TLC,不启动药物治疗 检测结果表明不可能仅靠TLC达标, 加用药物治疗 TLC实施方案 经过上述2个TLC疗程后,如果患者有代谢综合征 应开始针对代谢综合征的TLC 主要是减肥和增加体力活动 在TLC第1年, 每4-6个月随诊1次 此后每6-12个月随诊1次 加用药物治疗的患者应经常随访 TLC实施方案 调脂药物： 他汀类(statins) 贝特类 烟酸类 树脂类 胆固醇吸收抑制剂和其他药物 血脂异常的药物治疗 他汀类： 显著降低总胆固醇(TC)、LDL-C和载脂蛋白B(apoB) 降低总甘油三酯(TG)水平 轻度升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 可能具有： 抗炎 保护血管内皮功能等作用 可能与冠心病事件减少有关 血脂异常的药物治疗 近二十年来临床研究显示：他汀类是当前防治高胆 固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物 他汀类药物降脂疗效： LDL-C降低18%-55% HDL-C升高5%-15% TG降低7%-30% 血脂异常的药物治疗 注：国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成分(主要是洛伐他汀 ） 常用剂量为0.6 g,2次/天,可使LDL-C降低28.5%。 血脂异常的药物治疗 LDL-C降低30%-40% 他汀类药物所需剂量(标准剂量 ) 阿托伐他汀（阿乐片、立普妥片）10 mg/d 洛伐他汀（血脂康胶囊）40 mg/d 普伐他汀（美百乐镇片）40 mg/d 辛伐他汀（舒降之片）20-40 mg/d 氟伐他汀（来适可胶囊）40-80 mg/d 瑞舒伐他汀（可定片）5-10 mg/d 临床应用注意事项及安全性评价： 大多数人对他汀类药物的耐受性良好 有0.5%-2.0%病例发生肝脏转氨酶升高 呈剂量依赖性（减少他汀类药物剂量常可使升高的转 氨酶回落） 胆汁郁积和活动性肝病被列为他汀类药物禁忌证。 血脂异常的药物治疗 他汀类药物引起的肌病：包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。 为了预防他汀类药物相关性肌病,应十分注意相关危险因素: 高龄(尤其大于80岁)患者(女性多见) 瘦小、虚弱 多系统疾病(如慢性肾功能不全,尤其由糖尿病引起的慢 性肾功能不全) 合用多种药物 围手术期 合用特殊药物或饮食, 如贝特类(尤其是吉非贝齐)、烟酸(罕见)、环孢霉素、吡咯抗真菌药 、 红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮、维拉帕米、胺碘 酮和大量西柚汁及酗酒(肌病的非独立易患因素) 剂量过大。 血脂异常的药物治疗 启用他汀类药物：要检测肝转氨酶和肌酸激酶(CK) 治疗期间：定期监测复查 出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时建议 患者应及时报告,并进一步检测CK 发生或高度怀疑肌炎：立即停止他汀类药物治疗 血脂异常的药物治疗 他汀类药物治疗在降低高危患者的主要冠状动脉事件、冠 状动脉手术和卒中的发生率方面所起的作用十分肯定。目 前这些作用尚未得到充分发挥,许多高危患者未接受这些 药物的治疗 服用现有降脂药物后, 多在4-6周时达到最大降脂疗效。 继续服用降脂药物，LDL-C一般不会进一步地降低（除非 合并消耗性疾病）。LDL-C的大幅度降低，需要应用较大 剂量的药物，不良反应也会增多不宜为片面追求提高疗效 而过度增大剂量 尚不十分清楚每种降脂药物应用到何剂量即可发挥最大的 降脂疗效，又不会产生严重的不良反应，在积极推广应用 他汀类药物的同时,需要按规定进行严格监测,谨慎使用以 达到安全。 疗效与安全性总评价 血脂异常的药物治疗 发生明显的不良反应：肌痛,CK或丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨 基转移酶(AST)超越安全限度, 停用他汀类药物,改用其他降脂 血脂异常的药物治疗 临床应用具体建议 心血管疾病和等危症心血管危险因素血脂水平 是否需要降脂治疗 需用药物 判定治疗的目标值 根据患者血LDL-C或TC水平与目标值间的差距 单用一种标准剂量他汀类药物 按不同他汀类药物的特点 (作用强度、安全性和药物相互作用) 患者的具体条件选择合适的他汀类药物 选择他汀类药物与其他降脂药合并治疗 单用一种不足以达到治疗要求 血脂异常的药物治疗 胆酸螯和剂： 减少TC的肠道吸收，增加肝细胞对TC的利用， TC HDL-C 不良反应：恶心、腹胀、腹痛、便秘，与剂量相关 包括：树脂类、新霉素类、活性炭等 适用：除纯合子家族性高TC血症外的任何血脂异常 烟酸及其衍生物： 抑制CAMP形成，非酯化脂肪酸减少，肝脏合成VLDL HDL-C 不良反应：消化道反应、消化道溃疡、糖耐量减退、血尿酸增多、肝 损害、高血压患者发生直立性低血压 包括：烟酸、阿昔莫司、烟酸肌醇 适用：除纯合子家族性高TC血症及型高脂蛋白血症外的任何血脂异常 贝特类： 增加脂蛋白酶的活性，加速CM和 VLDL的降解,TG HDL-C 不良反应：口干、食欲减退、大便次数多、湿疹。血清转氨酶 肌酐升高。非诺贝特降纤维蛋白原，吉非贝齐增强 抗凝剂药效及升血糖作用 包括：非诺贝特（力平之）、本扎贝特、吉非贝齐等 适用：高TG血症 血脂异常的药物治疗