无创通气与BiPAP呼 吸机的临床应用 常州市第一人民医院 周军 铁铁 肺肺 人人 生生 无创通气的概念无创通气的概念 w 什么是无创通气（Non-invasive Ventilation，NIV）？ 除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机 械通气 无创通气由来已久 人工呼吸 急救气囊 面罩麻醉 BiPAP 呼吸机 无创无创正压正压通气的概念通气的概念 w 无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV/NPPV） ： 以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼 吸道加以正压来改善肺泡通气 目前使用的机械通气基本均是正压通气 无创无创负压负压通气的概念通气的概念 w 无创负压通气（Non-invasive Negative Pressure Ventilation，NINPV）： 体外连接能产生负压的装置，以负压来引 起胸廓的运动，模拟正常生理的呼吸方式 仅少量用于神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎 无创通气与有创通气有什么区别？无创通气与有创通气有什么区别？ 有创通气 无创通气 建立机械通气 复杂 简单 病人界面 人工气道 鼻（面）罩 人工气道并发症： 有 无 出血 感染 气管坏死 喉头水肿 气压伤 可发生 无 呼吸肌肉萎缩 可发生 无 呼吸机依赖 可发生 无 撤机 复杂 简单 护理工作量 很大 较小 带机时间 长 短 费用 昂贵 经济 无创通气与有创通气有什么区别？无创通气与有创通气有什么区别？ w 主要区别在于连接方式不同 无创通气通过鼻/面罩等非侵入性方式与病人连接 有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式 与病人连接 w 实质上 有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过 管路与病人的肺形成相对密闭的回路 无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、 管路与病人之间形成的是非密闭的回路 无创通气临床应用范围无创通气临床应用范围 病人吸气努力 流速/容量 正常 病理 A B C D 早期介入无创通气 垂危 有创通气上机时机 拔管脱机后 无创通气与有创通气在临床应无创通气与有创通气在临床应 用方面的关系用方面的关系 相互补充 而不是 相互代替 无创通气用于哪些病人？无创通气用于哪些病人？ 无创通气的应用指征无创通气的应用指征 w 临床表现 呼吸困难 动用辅助呼吸肌 肉 胸腹矛盾运动 w 血气表现 PH7.35 PaCO2 45mmHg 或 SpO290% PaO2 60mmHg 无创通气用于哪些病人？无创通气用于哪些病人？ 无创通气的适应范围无创通气的适应范围 w 各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急 、慢性呼吸功能不全 w 拔管后序贯治疗或提前拔管 w 拔管失败 w 睡眠呼吸紊乱综合症 w 长期家庭通气 无创通气用于哪些病人？无创通气用于哪些病人？ 无创通气的适应症无创通气的适应症 w COPD急性加重期和稳 定期 w 有创通气提前拔管之 序贯治疗 w 有创通气拔管失败 w 急、慢性心功能不全 w 睡眠呼吸暂停综合症 w 低通气 w ALI - ARDS w 支气管哮喘急性发作 w 高龄患者围手术期的通气 支持 w 神经肌肉疾病导致的呼吸 衰竭 w 器官移植术后的通气支持 w 宫内窘迫 w 肺间质纤维化 w 胸廓畸形 w 肺减容术后的通气支持 w 矽肺 绝对禁忌症 w 心跳呼吸停止 w 自主呼吸微弱、昏迷 w 误吸可能性高 w 合并其它器官功能衰 竭 w 面部创伤/术后/畸形 w 不合作 相对禁忌症 w 气道分泌物多/排痰障碍 w 严重感染 w 极度紧张 w 严重低氧血症 w 严重酸中毒pH75mmHg75mmHg可进行治疗可进行治疗 + + + CPAPCPAP 以以CPAPCPAP0 (PSV+PEEP) 具有两者长处具有两者长处 避免插管避免插管80%80% 改善血气改善血气95%95% 存活存活90%90% 压力调定压力调定 EPAP=24EPAP=24cmHcmH 2 2 OO IPAP=810cmHIPAP=810cmH 2 2 O,O,升高升高1 1cmHcmH 2 2 O/1530minO/1530min直直 至至10151015cmHcmH 2 2 OO 可间断治疗可间断治疗 6h/d6h/d 有充血性心力衰竭或肺沿者有充血性心力衰竭或肺沿者 IPAP2025IPAP2025cmHcmH 2 2 OO， 50%50%反应差、需插管反应差、需插管 可作为拔管后支持可作为拔管后支持 不能纠正气体交换也不必然导致插管不能纠正气体交换也不必然导致插管 可进行家庭治疗可进行家庭治疗 首选呼吸支持方法首选呼吸支持方法 哮喘持续状态 小气道阻塞小气道阻塞 大气道阻塞大气道阻塞 PEEPiPEEPi 919 919cmHcmH 2 2 OO V/QV/Q失调失调 呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳 FEV1FEV1排出排出 CPAPCPAP作用作用 扩张支气管，降低气道阻力扩张支气管，降低气道阻力 萎陷肺复张，促进气道分泌物清除萎陷肺复张，促进气道分泌物清除 抵消抵消PEEPiPEEPi，吸气肌休息吸气肌休息 减少胸腔负压对血流动力学的不良影响减少胸腔负压对血流动力学的不良影响 CPAPCPAP压力压力 6 26 2cmHcmH 2 2 OO 初期症状好转，血气无明显改善初期症状好转，血气无明显改善 + BiPAPBiPAP EPAP 4 2 EPAP 4 2cmHcmH 2 2 OO IPAP 14 5cmH IPAP 14 5cmH 2 2 OO 气体交换更迅速气体交换更迅速 可配雾化器吸入药物可配雾化器吸入药物 + + 低水平低水平CPAPCPAP即有确切作用即有确切作用 BiPAPBiPAP作用更迅速作用更迅速 对致命性恶化无大宗成功报道对致命性恶化无大宗成功报道 心源性肺水肿 肺顺应性减低肺顺应性减低 ，呼吸功增加，胸内负，呼吸功增加，胸内负 压升高，左室跨壁压、后负荷增加，压升高，左室跨壁压、后负荷增加， 心输出量减少心输出量减少 CPAP,BiPAPCPAP,BiPAP 1 1、减轻、抵消胸腔负压、减轻、抵消胸腔负压 促进肺静脉回流促进肺静脉回流( (前负荷前负荷) ) 减小左室跨壁压减小左室跨壁压( (后负荷后负荷) ) 增加增加COCO 2 2、增加肺顺应性、增加肺顺应性PaO PaO 2 2 减低呼吸功，减低呼吸功，OO 2 2 耗耗 3 3、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降 4 4、静脉回流减少、静脉回流减少 CPAP CPAP 812 812cmHcmH 2 2 OO 迅速改善各项指标迅速改善各项指标 10cmH 2 2 OO 仅个别不宜插管者考虑使用仅个别不宜插管者考虑使用 肺 不 张 通过侧枝孔道使肺复张，有助排出通过侧枝孔道使肺复张，有助排出 分泌物分泌物 CPAP 10 3CPAP 10 3cmHcmH 2 2 OO + BiPAP呼吸机的临床应用 选择最合适病人的鼻选择最合适病人的鼻/ /面罩面罩 w 类型： 鼻罩：神志清楚、配合好 面罩：神志模糊、不配合、易张口呼吸 w 材料： 如有皮肤刺激，可先用热肥皂水清洗 如仍存在刺激，换用其它材质的鼻/面罩 常用鼻常用鼻/ /面罩面罩 w 常用鼻/面罩 充气面罩 Inflation Full Face Mask Image 3面罩(S,M) 一次性鼻罩 Disposable Vinyl Nasal Mask(P,S,M/S,MW,L,L/N) w 硅胶鼻罩Contour Nasal Mask (P,S,M/S,MW,L,L/N) w 硅凝胶鼻罩 ComfotClassic Nasal Mask(S,M) ComfortSelect Nasal Mask(S,M,S/W) w 鼻尖式鼻罩 Simplicity Nasal Mask(S,M) w 高级可塑形鼻罩 ProfileTM Lite Custom Nasal Mask(S,MS,M) w 全面罩Total Face Mask 充气面罩充气面罩 Image 3Image 3面罩面罩 快速搭扣 安全翻片阀 当呼吸机停止工 作时，可让病人 直接呼吸大气 可脱卸鼻垫 一次性一次性 PVCPVC鼻罩鼻罩 硅胶鼻罩硅胶鼻罩 头带、头帽头带、头帽 多次性头带蓝帽八角头带 一次性头带 头带、头帽的使用头带、头帽的使用 w 连接时有正反、上下方向 w 先松松连接，在摆正鼻/面罩位置后收紧头带、 头帽 w 保证鼻/面罩的纵轴与面部平行 w 松紧度以鼻翼处能插入一手指为限 w 如有胃管，可直接从鼻/面罩内引出 w 解开时，仅需解开下侧一端的粘扣即可 w 均用热肥皂水清洗，晾干后待用 头带、头帽松紧度调试头带、头帽松紧度调试 参考漏气量参考漏气量 呼吸机管道呼吸机管道 多次性灰管多次性黄管 一次性白管 如使用BiPAP 呼吸机，则需使用以上专用管道 Auto-TrakTM机制保证触发灵敏，但柔软管路的 抖动容易造成误触发 漏气接头漏气接头 一次性漏气接头Whisper Swivel II静音漏气接头 PEV平台 漏气阀 漏气接头的漏气量漏气接头的漏气量 w 漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加 ComfortClassic一体化漏气 口漏气量与压力的关系 Whisper Swivel II漏气接口 漏气量与压力的关系 漏气接头的漏气量漏气接头的漏气量 w 漏气量大小 ComfortClassic和ComfortSelect上的一体化漏气 口漏气量最小，普通OSAS病人使用尚可，但 CO2潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气 接头 一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同 PEV的漏气量最大，且压力上升到一定水平， 漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳 漏气接头使用注意事项漏气接头使用注意事项 w 连接BiPAP 呼吸机时，至少要保证连接 一个漏气接头 w 静音漏气接头和PEV阀均有连接方向， 千万不能反接 w 使用前要向医生和病人解释漏气接头的 作用，嘱咐在使用中千万不要堵住 w 漏气接头的漏气方向朝向外面，千万不 要对着病人身体 滤膜滤膜 一次性滤膜 多次性滤膜 每次开机前均应检查 如病人长期使用呼吸机，则每3-5天即检查一次 一次性滤膜完全变色，即需更换 多次性滤膜表面覆盖较多灰尘，可用热肥皂水清洗 后晾干待用 细菌过滤器细菌过滤器 为一次性，表面完全变色，即应更换 更换病人即应更换一个 也可防止水蒸气进入呼吸机内引起故障 湿化器湿化器 H2 HC100 湿化器使用注意事项湿化器使用注意事项 w 正确连接，并使湿化器位置低于呼吸机 w 送气