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第十章 神经系统疾病 第十章 神经系统疾病 考纲要点 一、小儿神经系统发育特点 1了解小儿脑的发育 2了解小儿脊髓的发育 3了解小儿神经反射的发育 二、化脓性脑膜炎 1熟悉化脓性脑膜炎的病因 2掌握化脓性脑膜炎的临床表现 3掌握化脓性脑膜炎的并发症 4掌握化脓性脑膜炎的辅助检查 5熟悉化脓性脑膜炎的治疗 要点精解 一、化脓性脑膜炎 1化脓性脑膜炎的病因 化脓性脑膜炎是由各种化脓性细菌引起的脑膜炎症。3?个月以内婴儿(包括新生儿)以大肠杆菌为主要致病菌,婴幼儿则以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主;金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌也为常见致病菌;脑膜炎球菌引起的脑膜炎,常于冬春季流行,多发生于15岁以下儿童,又称流行性脑脊髓膜炎。 2化脓性脑膜炎的临床表现 多急性起病,可有前驱症状如流涕、咳嗽、恶心、呕吐、腹泻、纳差等。 全身中毒症状:如发热、精神不振或萎蘼、面色灰白等。 颅内高压征:年长儿持续性头痛及频繁呕吐;婴儿常表现为易激惹、烦躁、尖叫或双眼 凝视。常伴不同程度意识障碍;四肢肌张力增高或强直(去大脑强直:伸性强直和痉挛, 角弓反张;去皮质强直:一侧或双侧上肢痉挛伴屈曲状,下肢伸性痉挛);血压增高、脉 搏减慢、呼吸不规则甚至暂停;婴儿前囟隆起、张力增高,继而颅缝分离及头围和前囟增 大。视乳头水肿,但在急性颅内高压时常缺如,婴儿少见。当出现意识障碍、瞳孔扩大、 血压增高伴缓脉三联征象时,提示为颅内高压危象,常为脑疝的前兆。常见脑疝有二种: 小脑幕切迹疝(或称颞叶沟回疝) 昏迷加深;受压侧瞳孔先缩小后扩大,光反应迟钝或消 失,眼睑下垂;呼吸不规则;颈强直,受压对侧肢体呈中枢性瘫痪。进一步累及对侧,则见 双侧瞳孔不等大或忽大忽小。枕骨大孔疝(或称小脑扁桃体疝) 昏迷加深;双侧瞳孔对 称性散大,眼球固定,光反应消失;双侧锥体束征阳性;延髓生命中枢受压,出现呼吸衰竭、 血压下降。 脑膜刺激征:如颈强直、克尼格征和布鲁津斯基征阳性。婴儿常不明显。 某些化脓性脑膜炎的特殊表现: 流行性脑脊髓膜炎: 起病不久可出现皮肤瘀点和淤斑,并迅速增多、扩大和融合。暴发型患儿可发生休克、DIC和(或)出现脑炎表现,?此时意识障碍和惊厥更为明显,锥体束征阳性,重者发生脑疝(详见病毒性脑炎)。 肺炎链球菌脑膜炎: 约4050病例有感染灶如肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、败血症或颅脑外伤。病程迁延,易复发。 金葡菌脑膜炎: 常为金葡菌脓毒败血症的迁徙病灶之一,故常有原发化脓病灶;病程中约半数出现皮疹;脑脊液呈脓样混浊,易凝固。 3化脓性脑膜炎的常见并发症 硬膜下积液:多见于婴儿。多发生于肺炎链球菌及流感嗜血杆菌脑膜炎。硬膜下穿刺, 液体量2ml,蛋白含量400mg/L即可诊断。头颅CT显示硬膜下梭形低密度灶。 脑室管膜炎: 多见于革兰阴性杆菌脑膜炎。脑室穿刺检查脑室液白细胞5010/L,糖含量1.68mmol/L,蛋白含量400mg/L即可诊断。头颅CT增强扫描显示脑室膜强化灶,常伴脑室扩大。 脑脓肿: 多见于金葡菌脑膜炎或化脓性脑膜脑炎时。在治疗过程中出现局灶性神经系统体征及颅内压增高症状应考虑之。头颅CT平扫见低密度灶,增强扫描病灶周边强化。 脑性低钠血症: 为抗利尿激素不适当分泌所致。表现为低钠血症和血浆渗透压降低,低钠性惊厥和意识障碍加重。 脑积水: 头围及前囟逐渐增大,颅缝增宽。头颅CT显示阻塞部位以上脑室系统扩大。 6 4化脓性脑膜炎的实验室检查 脑脊液常规检查:压力增高,外观混浊;细胞计数可达数百数万10 /L,以多核细胞为主;糖含量降低(同时测定血糖,正常脑脊液糖含量为血糖的5060);氯化物降低;蛋白质增高400mg/L(穿刺损伤血管时应按周围血红、?白细胞计数比例扣除其中的白细胞;按每800个红细胞有1mg蛋白扣除其中的蛋白量)。治疗不彻底的化脑脑脊液常规常不典型,白细胞计数升高可不明显,细菌涂片及培养常阴性,此时需与病毒性脑膜炎和结核性脑膜炎相鉴别。 脑脊液的病原学检查:细菌涂片及培养。特异性抗原或抗体检测。 影像学检查:头颅CT增强扫描可见脑膜强化或局灶性病变;MRI检查显示相应变化。 5化脓性脑膜炎的治疗 控制感染:早期、足量、联合、足程、静脉给予抗生素。最好选择脑脊液浓度较高的 杀菌剂。已知病菌者,根据药物敏感试验选用。在病菌不明或脑脊液培养报告未出来前可选用青霉素20万80万U/kgd和氯霉素3050mg/kgd,分4次给药;?或直接选用头孢三嗪100mg/kgd(一次或分2次用)或头孢噻肟200mg/kgd(分4次用)。疗程一般在23周左右,具体用药方案需参考脑脊液化验结果、?临床表现及有否并发症而定。 对症处理及护理: 降低颅高压:20甘露醇0.51.0g/kg次,出现脑疝者可增至1.02.0g/kg次 间隔46h重复使用;可同时应用地塞米松0.250.5mg/ kgd。侧脑室持续外引流,可获得迅速而有效的效果,常在颅内高压危象和脑疝时采用。 糖皮质激素:地塞米松0.6mg/kgd,疗程4日,可减少炎性介质产生,减轻脑水肿和炎症反应。 及时处理高热、惊厥及感染性休克等。高热时采用头部冰枕等物理降温或中、西药物退热。止惊可用苯巴比妥(510mg/kg次,肌注)、地西泮(0.30.5mg/kg次,静推;每次最大量5岁以下不超过5mg,5岁以上不超过10mg)、水合氯醛(4060mg/kg次,口服或保留灌肠,最大量每次不超过1g)等,或交替使用。 婴儿化脑应常规进行双侧硬膜下穿刺。有积液者可穿刺引流,?每次每侧放液量不超过15ml,隔日一次直至积液消失。穿刺无效时考虑手术治疗。 保证营养、水电解质供给;昏迷病儿应注意保持呼吸道通畅;?婴儿应每隔23天测 头围。 强化试题 (一)A1型题 1下列哪项是小儿第一个条件反射:【 】 A拥抱反射 B握持反射 C吸吮反射 D觅食反射 E以上都不是 2有关神经反射的说法,下列哪项错误:【 】 A握持反射生后34月消失 B婴儿期腹壁反射不易引出 C新生儿提睾反射不易引出 D34月小儿克氏征阳性可为生理现象 E1岁时巴氏征阳性均属病理现象 310月小儿,下列哪项情况属不正常:【 】 A巴氏征阳性 B膝反射阳性 C拥抱反射阳性 D腹壁反射阳性 E提睾反射阴性 4关于脑和脊髓的发育,下列哪项是错误的:【 】 A胎儿时期脊髓下端达第二腰椎下缘 6 B出生时神经细胞数量已与成人相同,但其树突和轴突少而短 C婴儿期神经冲动传导慢且容易泛化,此与其树突和轴突少而短有关 D3岁时神经细胞已基本分化完成,8岁时接近成人 E4岁时脊髓下端上移至第一腰椎水平 5年长儿化脓性脑膜炎最常见的病原菌是:【 】 A. 大肠杆菌 B. 金黄色葡萄球菌 C. 脑膜炎双球菌和肺炎链球菌 D. 绿脓杆菌 E. 流感嗜血杆菌 6化脓性脑膜炎最常见的感染途径为:【 】 A皮肤粘膜感染 B呼吸道感染 C脑脊膜膨出感染 D穿通性脑外伤感染 E耳、鼻、乳突感染 7小婴儿患化脓性脑膜炎时脑膜刺激征可不明显,主要是因为:【 】 A机体反应差 B颈部肌肉不发达 C神经系统发育不够完善 D脑膜炎症反应轻 E囟门与颅缝未闭 83月内的小婴儿与新生儿期的急性化脓性脑膜炎的基本临床特点是:【 】 A表现极不典型 B拒食、吐奶 C惊厥 D脑膜刺激征阳性 E双眼凝视、尖叫 9小婴儿患化脓性脑膜炎时,最应注意的体征是:【 】 A颈抵抗 B克氏征 C布氏征 D巴氏征 E前囟隆起 10化脓性脑膜炎最常见的并发症是:【 】 A脑积水 B癫痫 C脑性低钠血症 D脑室管膜炎 E硬脑膜下积液 11急性化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是:【 】 A、急性发热伴头痛、呕吐、惊厥、前囟饱满隆起 B、脑膜刺激征阳性 C、硬脑膜下积液 D、脑脊液中找到细菌 E、脑脊液检查示:白细胞数升高,蛋白量升高,糖含量下降 12.与病毒性脑膜炎比较,急性化脓性脑膜炎患儿脑脊液的早期特征性改变是:【 】 A糖含量降低 B蛋白质含量增高 C氯化物含量降低 D细胞总数增高 E乳酸脱氢酶明显增高 13化脓性脑膜炎与结核性脑膜炎在脑脊液检查中的根本区别是:【 】 A脑脊液细菌检查 B脑脊液外观 C脑脊液糖和氯化物定量 D脑脊液细胞数及分类 E脑脊液压力 14皮肤瘀斑涂片查菌对哪种脑膜炎诊断最有帮助:【 】 A肺炎链球菌脑膜炎 B金黄色葡萄球菌性脑膜炎 C脑膜炎双球菌脑膜炎 D流感嗜血杆菌脑膜炎 E大肠杆菌脑膜炎 15小儿化脓性脑膜炎抗生素应用的时间为:【 】 A临床症状消失即可停药 B脑脊液正常后即可停药 C脑脊液虽不正常,但临床症状已消失1周以上即可停药 D用药12周即可停药 E用药23周即可停药 16化脓性脑膜炎应用糖皮质激素治疗的指征是:【 】 A高热、头痛、呕吐者 B有休克、明显脑水肿者 C细胞数较高者 D合并硬膜下积液者 E前囟膨隆、嗜睡者 17化脓性脑膜炎合并硬脑膜下积液时,治疗应首选:【 】 A加强抗生素 B硬膜下穿刺排液 C加强脱水 D硬膜下注射抗生素 E穿刺持续因流 A2型题 188月患儿,因发热3天,抽搐3次入院。查体:T39,精神差,烦躁不安,双肺呼吸音清,心音有力,HR118次/分,前囟膨隆,颈稍强。为明确诊断,首选检查为:【 】 A头颅CT B血常规 C脑脊液检查 D脑电图 E胸片 1911月患儿,因发热3天,咳嗽2天,抽搐1次入院。查体:T38.5,嗜睡,双肺可闻细湿罗音,心音有力,HR120次/分,前囟饱满,颈部稍强,双侧巴氏征阴性。脑脊液:外观浑浊,白细胞108010/L,中性80%,蛋白1g/L,糖2.45mmol/L,氯化物1
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