基于电子病历的院内会诊系统摘要院内会诊是综合性医院在涉及多学科疑难、危重病员诊治过程中采用的常见措施。传统的会诊模式已不能适应信息化医院的发展需要，设计一套功能完善的院内会诊系统不仅可以改善传统会诊模式中存在的诸多问题，还可大大提高院内会诊效率及会诊质量。院内会诊是综合性医院在涉及多学科疑难、危重病员诊治过程中采用的常见措施。会诊是多学科间的桥梁，会诊质量的高低直接影响到医院的医疗质量。综合医院评价标准实施细则中明确指出，开展临床会诊活动，是提高医疗质量与发挥医院整体处理疑难与危重病人综合实力的重要途径，同样是临床教学水平的体现。传统会诊模式已不能适应当代信息化医院的发展需要。为了提高会诊效率及会诊质量，使院内会诊在信息化的基础上良性发展，我院设计了基于电子病历的院内会诊系统。1、传统院内会诊模式存在的问题传统会诊流程一般由手工完成。申请科室填写会诊单，人工传递会诊单到应邀科室，应邀科室前往会诊，会诊完成后填写会诊记录。这样的模式中存在诸多的问题。1.1会诊单传递方式不科学人工传递的会诊申请单往往不能准确地传递到应邀科室或应邀医生，会诊单丢失常引发科间矛盾，甚至导致医疗事故。1.2会诊流程不能及时履行会诊申请单即使准确地传递到了应邀科室，应邀科室往往不及时响应会诊请求。按病历书写基本规范要求，常规会诊，要求在48小时内完成；而急诊会诊，则要求会诊医生在会诊邀请发出后十分钟内到达。1.3手工填写会诊文书不规范病历书写基本规范中详细规定了会诊单及会诊记录中需填写项目。而手工填写的文书随意性大，往往不能统一文书内容及格式，经常出现漏项、错项等现象。1.4会诊质量难以保证由于应邀会诊医生不能及时准确地了解病人病况，查阅辅诊报告并分析诊治过程，因此在会诊过程中既耗时也不能进行全面而准确地诊治，也就难以保证会诊质量。1.5会诊质量监管困难传统模式的会诊流程中存在的诸多问题，如果不借助信息化手段，会诊质量监管部门无法及时、准确地了解会诊的全流程，也很难通过科学的统计数据去制定监管策略，会诊效率和质量就无从提高。2基于电子病历的院内会诊系统的功能设计电子病历系统是医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。院内会诊系统作为电子病历系统的组成部分，其功能直接影响到医院医疗质量、医疗安全、医疗效率。基于电子病历的院内会诊系统在设计中充分了解了传统会诊中的关键环节，在保证完成传统会诊能具备功能的基础上，还顺应时代特点加入了一些新的功能。系统的会诊流程见图1。完成会诊文书关闭病历资料申请科室应邀医生应邀科室开放病历资料发送会诊申请填写申请必要项目选择会诊类型电话会诊提醒分配医生急会诊短信提醒常规会诊急诊会诊疑难病例多科会诊时限提醒监管提醒质量监控部门监管提醒图1 系统会诊流程2.1会诊类型可选择院内会诊大致分这几类：一、常规会诊，也叫平会诊，按病历书写基本规范要求，在会诊申请发出后48小时内应完成会诊及会诊文书；二、急诊会诊，按病历书写基本规范要求，应邀会诊医生在收到会诊申请单后即到达申请科室会诊并完成会诊文书；三、疑难病例会诊，此类会诊涉及多科，也称院内大会诊，受邀科室众多，需预约安排具体会诊时间再完成会诊流程。系统可根据申请科室选择的会诊类型自动生成相应的会诊单。会诊单按病历书写基本规范中要求项目统一格式生成。2.2保密设置传统会诊模式，应邀医生只能到达会诊科室后方能查看病人病历，初步了解病人诊治过程。采用了会诊系统的模式，应邀医生接到会诊申请后，可立即通过系统查阅病人资料，如：患者病历文件、医嘱信息、各类辅诊报告等。目前已有的会诊系统，从病人进行会诊行为开始，应邀科室的所有医生均能随时查看病人的资料，即使会诊结束了，病人资料依然处于开放状态。本系统充分考虑到患者资料的保密性，在会诊申请发出后，并未立即开放病人资料，而须应邀科室分配应邀会诊医生后，仅对被分配的应邀医生开放病人资料，且在会诊行为结束后立即关闭病人资料，充分保障了患者的隐私权。2.3短信功能需急会诊的病人往往病情十分危急，应邀科室及时响应会诊显得尤为重要。结合现代化手段，当申请科室选择的会诊类型为急会诊后，系统除自动生成标准会诊申请单、在医生工作站上提示会诊申请信息外，还同时向应邀会诊科室主任及值班医生发送手机短信。全方位地保障了会诊申请的及时传递。2.4时限提醒功能应邀会诊医生未及时到达申请会诊科室进行会诊，会诊后未及时完成会诊文书等，都属于会诊质量的缺陷。会诊系统中从会诊申请发出后就在受邀科室进行提示，当时间超过病历书写基本规范要求的一半时，提示的字条采用绿色，此时提示已升级为提醒；如已经过了要求时限，该会诊行为还未履行，那么提示字条变为红色，此时提醒已升级为警告。系统记录的会诊行为及时性将纳入临床科室医疗质量考核指标。2.5会诊质量监控医务部、病历质量监控部门、临床科室主任可随时在系统中查看会诊进行情况，监控会诊质量，甚至干预一些会诊不规范行为，将医疗纠纷及事故防范于未然。2.6统计查询功能系统自动生成的各类统计报表，使科级、院级都能及时了解会诊响应情况、会诊质量状况，为科学的管理措施提供强有力的依据。3总结基于电子病历的会诊系统的功能设计充分遵照了电子病历系统功能规范中关于权限、时限、保密等方面的要求，很大程度地改变了会诊行为随意性大，会诊不及时、流于形式、其内涵质量不高，质控部门不能科学实时地掌控会诊流程并实施有效监管等现象，提高了会诊工作效率和会诊质量，避免了科间矛盾、减少了医疗缺陷和医疗纠纷。使院内会诊真正得到良性发展。3.1充分提高了会诊效率采用计算机网络系统传输的会诊申请不再担心遗失、传递不准确、不及时等，再加上短信提醒功能，进一步保障了会诊消息传输的及时性及时限性。受邀会诊医生可通过会诊系统在到达申请科室前及时了解病人资料，必要时可查阅相关文献，及时完成会诊过程并书写会诊文书，从而提高了会诊的效率。3.2大大提高了会诊质量会诊系统中的会诊文书格式、内容规范统一，会诊提醒及监管行为及时、立体而科学，使会诊质量大大得到提升，从而提高医院医疗质量水平。随着院内会诊工作量的不断加大，传统的会诊管理办法遇到的问题凸显。对于院内会诊中所存在的问题，信息化技术是有效的解决途径之一。为此，我院设计并应用了院内会诊系统，实现了院内会诊的信息化管理，本文进行了较深入的阐述有关的设计和应用，并总结了效果体会。关键词 院内会诊 医院信息系统 电子病历院内会诊包括科间会诊和全院组织的大会诊，是综合性医院解决涉及两个专科以上病种病人和疑难危重病人的常用方法，不但能对疑难和危重患者做出及时的诊断和治疗，而且能提高会诊医师的业务水平和医疗质量，是解决疑难患者的诊疗和抢救急危重症患者行之有效的方法1。在传统的院内会诊管理模式中，手写会诊申请单的输送、会诊医师无法及时阅读患者的病史病历及辅助检查结果相关资料等问题，阻碍了对病人疾病的快速诊断，延误了治疗，甚至造成更严重的后果；而且传统模式下的院内会诊管理存在着时效性差、无法实时监督管理、难以进行数据统计等缺陷。因此设计一个实用的院内会诊系统在保障医疗安全和病患利益、提高会诊效率和质量等诸多方面都具有深刻的意义。1 系统流程由患者所在科室的医生提出院内会诊申请，申请会诊的医生在系统中通过创建“会诊记录”向应邀会诊科室发出邀请，应邀科室通过系统通知获知会诊信息。会诊医生接受申请后便可以通过系统查阅会诊患者的电子病历资料。在会诊结束后，会诊医生通过系统功能填写会诊意见并“发送”至申请科室。系统流程图见图1。图12 系统功能院内会诊系统功能结构见图2。图22.1 申请会诊 申请科室在系统主窗口的“在院病人”类别中选择需要会诊的患者，新建并填写申请单。系统自动生成患者姓名、住院号等基本信息，也自动生成初步的临床诊断、病历及体检描述等相关信息，保存后，通过“发出会诊邀请”按钮，将信息发送到应邀会诊科室。此时系统“申请会诊病人”类别栏字体颜色变红，申请会诊的患者便在其中。2.2 会诊信息提醒 申请科室发出申请后，在应邀科室运行的系统中，会自动弹出置顶提示窗口。同时应邀科室的“应邀会诊病人”类别栏字体颜色变红（见图3）。图32.3 应邀会诊 应邀会诊科室收到会诊信息后，点击字体变成红色的“应邀会诊病人”类别栏，可以见到会诊病人名单。受理会诊信息后，系统自动调用电子病历系统中该病人的电子病历资料，以便应邀会诊科室查阅。如果要为该病人开医嘱，还可以手工调用病区管理系统，在病区管理系统的“共享平台”中录入医嘱。2.4 会诊意见填写 为了方便应邀科室填写，系统设置双击患者记录便显示会诊记录内容，第一次编辑时系统自动生成会诊意见的固定统一格式。系统设置只有确认“发出会诊记录”后，申请会诊科室才可接收到信息，并结束这一次会诊；在确认“发出会诊记录”前，任何填写修改的保存，都只是将则信息保存于本科。会诊结束后，病人信息将在应邀科室的系统主界面 “应邀会诊病人” 类别中消失，如该科无其他待会诊病人则字体颜色自动变黑；会诊记录也会同时保存在电子病历系统中，是对电子病历内容的完善。2.5 会诊记录查询和打印 申请科室和应邀科室都可以通过系统的查找功能找到相关的病人记录并选择打印；还可以通过查询统计报表的功能，查询相关的统计信息，例如申请会诊科室统计表、应邀科室统计表等。2.6 实时监控 在申请会诊科室向应邀科室发出会诊申请单的同时，医务科就可以在自己的系统终端看到该信息，这样医务科便可以随时抽查任何一份会诊单，检查会诊记录填写的质量。会诊过程中的每一个步骤都有一个状态，管理者可以根据状态显示监督会诊完成的进程情况，实现了对会诊的实时动态监管。2.7 用户管理 对系统内的所有用户进行管理。包括用户的添加、编辑和删除，用户权限的设置，用户状态的激活和注销，身份认证和修改密码等。3 系统实现由于我院院内会诊系统应用于医院的局域网，所以采用传统的C/S 模式，以求发挥出院内会诊系统在交互性方面的最佳性能。在网络内部，采用TCP/IP 协议，通过Socket 利用传输层提供服务，实现院内各科室的即时通讯。系统设计成多线程的处理模式，为多用户、多功能并发提供保障。开发环境方面，以PowerBuilder 作为Windows 平台的开发工具，PB 是一个基于windows 环境的图形化的C/S 系统前端开发工具，具有丰富的控件和相应的事件触发程序，具有强有力的power-script 编程语言，无须复杂的编程，就能很容易地开发出MS Windows 的应用程序。用PB 开发的系统，界面美观、运行速度快、开发周期短、维护和修改容易2。数据库方面采用MS SQL Server，它是一个功能完备的关系型数据库管理系统，包括支持开发的引擎、标准的SQL语言、扩展的特性(如复制、OLAP、分析)等功能，减轻了对用户参与的维护任务的要求，而且在Windows操作系统占领着主导地位的情况下，选择SQL Server也会在兼容性方面取得一些优势3。系统设计完成后，利用原有医院信息系统的自动更新方案，分发到医院各病区终端，减少了人力安装的工作量4。4 HIS中病区医嘱系统的改进为了配合实现会诊开医嘱的需求中，要对病区管理系统进行相应的改进，即增加“共享平台”，使得应邀科室的医生不必具有申请科室的医嘱处理权限也可以对患者进行开药品、检查等医嘱